Introducción

Las recomendaciones internacionales sobre estrategias terapéuticas para el paro cardíaco se crearon a través de un cuidadoso proceso de evaluación de la evidencia, que determina la eficacia de los diversos tratamientos para la reanimación. Estas recomendaciones dependen de estudios de calidad que a su vez dependen de la elección de un criterio principal de valoración que sea significativo

La determinación del criterio de valoración principal más apropiado en el caso del paro cardíaco no es sencilla y ha sido objeto de mucho estudio, debate y discusión. Esta declaración de consenso proporciona una evaluación actualizada sobre la elección del criterio de valoración principal en los estudios sobre paro cardíaco, junto con recomendaciones de líderes en la materia.

Para ello, el Emergency Cardiovascular Care Committee de la American Heart Association designó un grupo de especialistas para facilitar las discusiones en profundidad entre expertos internacionales e instituciones gubernamentales provenientes de múltiples campos y con antecedentes de políticas diversas.

Los objetivos fueron:

(1) reunir un grupo diverso de investigadores, líderes de opinión y científicos para analizar las cuestiones más importantes acerca de la elección de un criterio de valoración principal en los estudios sobre paro cardíaco;(2) identificar aspectos con consenso y aspectos sin consenso en la asignación de un criterio principal de valoración; (3) conocer mejor los instrumentos que los investigadores pueden emplear para medir los criterios de valoración; (4) proporcionar orientación y recomendaciones de consenso a los investigadores sobre las mediciones óptimas de los criterios de valoración en contextos específicos.

Principios para elegir un criterio de valoración: ¿cuándo, qué y cuánto?

El consenso de los especialistas fue que se deben considerar tres factores importantes cuando se define un criterio principal de valoración para determinado estudio:

Cuándo
En qué punto temporal específico después del paro cardiaco se debe determinar el criterio principal de valoración.

Qué
Qué parámetros cardiovasculares, neurológicos y fisiológicos se deben evaluar. La supervivencia ha sido la evaluación fisiológica principal en muchos estudios de paro cardíaco porque es sencilla, no es ambigua y se determina con facilidad. Sin embargo, la supervivencia sola no nos dice si el paciente que sobrevive tiene buena salud, sufre daño neurológico o está en estado vegetativo persistente; La evaluación de la función cardiovascular, neurológica y psicológica proporciona mucha más información sobre el superviviente.

Cuánto
Es decir los costos asociados con los diversos criterios de valoración. Se puede crear un presupuesto realista sólo si el criterio de valoración se especifica y los costos se estiman sobre esa base.

Definiciones

Las siguientes son las definiciones más útiles según un grupo de especialistas ad hoc que se reunió para su análisis.

Criterio principal de valoración
El criterio principal de valoración es el parámetro elegido por los investigadores para representar el indicador global y más significativo del éxito o el fracaso de la intervención. Determina la cantidad de pacientes que es necesario incorporar al estudio y es el parámetro principal que el comité de seguridad controla para detener un estudio debido a superioridad evidente, daño o futilidad. Incluye un punto temporal o un período de seguimiento para repetir las determinaciones y comprobar el estado fisiológico en el punto temporal.

Puntos temporales para el criterio principal de valoración
● “Intra-paro” o “inmediato” implica un punto temporal durante o dentro de minutos del retorno de la circulación espontánea (RCE). Por ejemplo, la desfibrilación con terminación de la fibrilación ventricular que dura ≥ 5 segundos se ha empleado en muchos estudios de eficacia de la desfibrilación y se la considera como un punto temporal inmediato.

● “A corto plazo” se refiere a un punto temporal que tiene lugar más de unos pocos minutos después del RCE y antes del alta del hospital.

● “Intermedio” se refiere a un punto temporal durante la hospitalización o al alta.

● “A largo plazo” se refiere a un punto temporal posterior al alta del hospital.

Situaciones fisiológicas medidas en el punto temporal del criterio principal de valoración
Estas situaciones comprenden la supervivencia versus la muerte, el estado neurológico, el estado cardiovascular, y otros índices, como la función renal o los biomarcadores.

Costos del criterio principal de valoración
La elección del criterio principal de valoración es un factor importante en el costo global y el presupuesto del estudio. El estudio de costo-eficacia (o rentabilidad) es una herramienta que se puede aplicar a los tratamientos de reanimación y en la que se pueden analizar los costos a largo plazo, incluidos la atención para los supervivientes con lesiones neurológicas, los costos marginales, los costos hospitalarios y los tratamientos futuros.

Consideraciones sobre los parámetros relacionados con la función cardiovascular y la función no neurológica

El paro circulatorio produce lesiones que pueden afectar todos los sistemas orgánicos. En general, el funcionamiento cardiovascular determina la supervivencia inmediata y a corto plazo, mientras que el funcionamiento neurológico afecta la supervivencia a largo plazo. Otros sistemas orgánicos contribuyen a la morbilidad. La inestabilidad hemodinámica contribuye al daño neurológico. Aunque el paciente sobreviva, la disfunción de los sistemas orgánicos no neurológicos, como el corazón, el hígado o el riñón, afecta la calidad de vida y el empleo de los recursos sanitarios.

Los criterios de valoración deben ser apropiados para los procesos patológicos en estudio y relevantes para el paciente.

Causa del paro cardíaco y estratificación de los pacientes
La causa de base del paro circulatorio tiene profundo impacto sobre el tratamiento definitivo, la probabilidad de recidiva y el pronóstico y por ello puede ser importante al diseñar estudios de intervención.

Determinación de la disfunción cardiaca tras la reanimación
El paro cardiopulmonar se caracteriza por insuficiencia cardiovascular aguda. Como consecuencia del paro cardíaco se puede producir tanto disfunción a corto plazo como daño cardíaco a largo plazo.

Los criterios de valoración cardiovasculares se pueden dividir en aquéllos que evalúan la recuperación inmediata del paro cardíaco, las características a corto plazo de la función cardiovascular y la función cardiovascular a largo plazo o los que evalúan el tiempo de supervivencia sin síntomas ni episodios cardiovasculares.

Recuperación inmediata del paro cardíaco
La recuperación inmediata del paro cardiopulmonar es el requisito más importante para la supervivencia a largo plazo y exige dos componentes: el restablecimiento de la actividad eléctrica organizada y el restablecimiento de la actividad mecánica del corazón.

Se recomiendan, en orden creciente de importancia, los siguientes parámetros de función cardiovascular inmediata:

● Terminación de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular durante una duración especificada
● Restablecimiento de la actividad eléctrica organizada durante una duración especificada
● Restablecimiento de la circulación durante una duración especificada
● RCE sostenido durante una duración especificada

Función miocárdica a corto plazo

Se recomiendan los siguientes parámetros de función cardiovascular a corto plazo:

● Gasto cardíaco
● Fracción de eyección
● Presiones de llenado (presión venosa central, presión de enclavamiento capilar pulmonar)
● Oxigenación mixta o venosa central
● Recuperación del shock: tiempo desde el inicio hasta la suspensión de los vasopresores
● Depuración de lactato

Recuperación miocárdica a largo plazo

Se recomiendan los siguientes parámetros para evaluar la función cardiovascular a largo plazo:

● La clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association
● Evaluación ecocardiográfica o por medicina nuclear de la función ventricular
● Niveles circulantes de péptido natriurético cerebral

Evaluación de la lesión o la disfunción pulmonar, renal y gastrointestinal

Otros sistemas orgánicos pueden sufrir disfunción tras el paro cardíaco. Se recomiendan los siguientes parámetros para evaluar la posible lesión de otros órganos:

Para la función pulmonar

● Relación PaO2/FiO2
● Cantidad de días sin respirador

Para la función renal

● Necesidad de tratamiento de reemplazo renal
● Diuresis
● Cambios en la depuración de creatinina

Determinación de la insuficiencia microcirculatoria tras la reanimación cardiopulmonar

Investigaciones anteriores sobre septicemia y lesión indican que las alteraciones de la microcirculación llevan a la disfunción orgánica. En la actualidad, sin embargo, las determinaciones directas e indirectas de la función microcirculatoria sólo se pueden recomendar para la investigación.

Gravedad de la enfermedad y disfunción multiorgánica

Las puntuaciones de gravedad proporcionan un método estructurado para integrar los datos de múltiples sistemas orgánicos y en general están calibradas para pronosticar la supervivencia (pero no los resultados neurológicos). Sin embargo, las escalas pierden calibración con el tiempo y también cuando se las aplica a poblaciones distintas.

Debido a que las primeras 24 horas después del restablecimiento de los pulsos constituyen un tiempo dinámico, las puntuaciones de gravedad que necesitan 24 horas de información no son tan útiles para los estudios sobre paro cardíaco.

Marcadores biológicos de gravedad y de progresión de la enfermedad

Ningún biomarcador para el paro cardíaco tiene suficiente especificidad o sensibilidad para controlar la recuperación o pronosticar la evolución tras el paro cardíaco.

Consideraciones para determinar la función neurológica tras el paro cardíaco

Hasta hace poco, el éxito de la reanimación del paro cardíaco se definía por la mortalidad, las determinaciones fisiológicas o las pruebas diagnósticas indirectas. A medida que las intervenciones para la reanimación fueron siendo más exitosas, sin embargo, hay una necesidad creciente de reconsiderar los parámetros centrados en el paciente que se asocian con la supervivencia.

La International Classification of Functioning, Disability and Health de la organización Mundial de la Salud ligada a la International Classification of Diseases, clasifica los dominios que impactan sobre el estado de salud.

Resultados neurológicos tras la RCP

Debido a que las intervenciones más nuevas tenían como objetivo la conservación de la función cerebral, se creó la Clasificación de funcionamiento cerebral (Cerebral Performance Category, CPC) como criterio de valoración del sistema nervioso central. Esta escala CPC es la más empleada actualmente como parámetro de resultados post reanimación. Su objetivo es evaluar los dominios del funcionamiento tras la RCP, con puntuaciones que oscilan entre 1 (buen funcionamiento cerebral/vida normal) y 5 (muerte cerebral). Cada puntación de la CPC incluye múltiples dominios del funcionamiento.

Consideraciones neurológicas para evaluar mejor la recuperación tras la RCP

Siendo el estado neurológico uno de los determinantes principales de los resultados funcionales globales, un buen estudio debe incluir alguna evaluación de la recuperación neurológica. Se ha determinado que la lesión neurológica y la evolución no son comparables en todos los pacientes que no responden durante e inmediatamente después de una reanimación exitosa. En la actualidad, los factores pronósticos de una mala evolución funcional son aparentes 3 días después del paro cardíaco.

Parámetros de resultados funcionales: cuándo y qué evaluar

La recuperación de la función neurológica puede comenzar rápidamente después del RCE y continuar meses después de la lesión. Las variables pronósticos en el período agudo son componentes del examen neurológico que especifican el grado de respuesta, la función de los pares craneales y la respuesta motora.

También se han empleado como criterios de valoración pruebas diagnósticas como el electroencefalograma, los potenciales evocados, los estudios por imágenes y marcadores séricos y del líquido cefalorraquídeo. El objetivo principal de la evaluación neurológica durante el período agudo post reanimación no es sólo determinar la lesión, sino evaluar la recuperación mediante la capacidad del paciente de responder a órdenes o de hablar comprensiblemente. Esta recuperación se comprueba actualmente mediante el examen neurológico estándar o el CPC.

Para los que recuperan la conciencia, se añade la evaluación de la función cognitiva. Se emplean pruebas como la Escala de coma de Glasgow, el Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination) y la escala de accidente cerebrovascular de los National Institutes of Health.

Es improbable que se pueda determinar el estado neurológico con un solo estudio, ya que esta evaluación es sensible a muchas perturbaciones fisiológicas y farmacológicas durante el período agudo. Aún resta determinar los tiempos óptimos para el seguimiento tras el paro cardíaco.

Aquellos pacientes que recuperan la conciencia durante su hospitalización en general aún no han logrado su recuperación óptima en el momento del alta. El estado neurológico al alta no es un buen factor pronóstico de nivel de funcionamiento del paciente a futuro. Todavía falta estandarizar la evaluación de los criterios de valoración neurológicos.

Tipos de criterios de valoración de la función neurológica

Mediciones globales sumatorias y no sumatorias
La Escala de coma de Glasgow, la Escala pronóstico de Glasgow (Glasgow Outcome Scale), la Escala pronóstico de Glasgow ampliada (Glasgow Outcome Scale–Extended), la escala CPC y la escala de Rankin modificada reflejan los niveles crecientes o decrecientes del estado funcional global. La Escala de coma de Glasgow examina la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal; la puntuación más baja refleja la respuesta peor. La Escala pronóstico de Glasgow examina el nivel de conciencia, la recuperación y la discapacidad en una escala de 5 puntos que va desde 1 (muerte) hasta 5 (buena recuperación). La escala modificada de Rankin analiza los síntomas, la discapacidad y el nivel de cuidados en una escala de 7 puntos que van desde 0 (asintomático) a 6 (muerte).

Otras mediciones son el Índice de Barthel y el Cuestionario de actividades funcionales.

Mediciones de la calidad de vida
Las mediciones de la calidad de vida en relación con la salud habitualmente comprenden el estado de salud física y psicológica percibido, el estado funcional (actividades de la vida cotidiana y situación laboral), las interacciones sociales, los síntomas, los costos y las cargas.

El Health Utilities Index Mark 3 y el Nottingham Health Profile se pueden emplear para estudiar la calidad de vida de los supervivientes de un paro cardíaco.

Mediciones cognitivas
Al igual que con otras lesiones cerebrales isquémicas, estudios recientes mostraron que la función intelectual superior puede ser una medida más sensible de la integridad cerebral que la función motora o sensitiva o la coordinación.

La deficiencia más frecuente de los supervivientes de un paro cardíaco es la memoria, seguida por la disfunción ejecutiva y la atención. Las pruebas neuropsicológicas útiles son el Rey Auditory Verbal Learning Test (memoria), el Digit Symbol Substitution Test (atención), y las Trail Making Tests A y B (función ejecutiva).

Para evaluar la función cognitiva, el consenso de especialistas opinó que es necesario incorporar al menos una medición de la memoria, la velocidad de atención y procesamiento y la función ejecutiva en una breve batería de pruebas cognitivas administrada al alta y a los 3 meses.

Costos de los criterios principales de valoración

El investigador necesita examinar los costos del protocolo, los costos ocultos y los costos humanos y debe saber analizar el costo-eficacia. Se recomienda que los investigadores se familiaricen con un concepto más nuevo, los cálculos sobre el valor de la información (VI), que pueden estimar los costos de no efectuar la investigación.

Valor económico de efectuar investigaciones clínicas sobre reanimación: valor de los cálculos sobre la investigación
Calcular el VI puede servir para estimar los costos para la sociedad de no efectuar la investigación. El VI es un enfoque creado recientemente para emplear los métodos de análisis de la decisión a fin de evaluar prospectivamente el valor esperado de la investigación. Estos cálculos implican caracterizar inicialmente la incertidumbre del valor de determinada intervención médica y la decisión óptima ante esta incertidumbre. El enfoque después pregunta de qué manera más información podría contribuir a reducir esa incertidumbre y cómo cambiarían las decisiones en vista de esa información. Se pueden entonces analizar las ventajas esperadas para la salud o las mejoras en los costos producidas por esa información.

Ningún estudio hasta el presente empleó los cálculos VI para analizar el valor de los estudios de reanimación cardíaca. Sin embargo, las investigaciones sobre la reanimación cardíaca deberán incorporar los métodos de VI para determinar mejor el impacto de estas investigaciones.

Medición de los costos en los estudios sobre reanimación
Es importante determinar los efectos económicos de los nuevos programas y tratamientos antes de su difusión. Esta determinación exige comparar los resultados alcanzados con la mejor alternativa disponible, lo que se mide mejor en estudios clínicos comparativos.

Las pérdidas y ganancias de salud asociadas con las intervenciones se deben incluir en el análisis de costo eficacia. Es esencial el seguimiento más prolongado (3-12 meses después del alta del hospital) para una evaluación económica válida, así como también la consideración de los costos que van más allá de los costos de los servicios médicos de urgencia iniciales o de los costos del hospital.

Costo de las demoras para adoptar tratamientos post reanimación eficaces
La consecuencia de la lentitud para adoptar métodos que salvan la vida son los años potenciales de vida perdidos. La hipotermia terapéutica sirve como modelo ilustrativo en relación con la investigación sobre reanimación.

Se estima que sólo el 20% de los hospitales de los EE. UU., ha implementado la hipotermia terapéutica para tratar a los supervivientes del paro cardíaco.

Si suponemos que un modesto 20% de pacientes con RCE están en coma tras el paro y que el número necesario para tratar es 6, la hipotermia terapéutica (en la proporción que se emplea en la actualidad) previene la pérdida potencial de 5100 años de vida. El costo de la pérdida de productividad ajustada para la edad también se puede calcular por los años de vida potencial perdidos y emplearla para describir el impacto económico del retraso en la implementación de una intervención eficaz para el paro cardíaco.

Los costos ocultos y las demoras para implementar protocolos impactan sobre los costos
Las demoras para implementar los protocolos de reanimación y otros costos ocultos son numerosas en las investigaciones sobre el tema. La creación de un protocolo de investigación comprende su iniciación por el investigador, su revisión por el comité de revisión de protocolos y otra revisión por la junta de control de datos de seguridad. Asimismo, otras entidades regulatorias pueden exigir que se repita todo el proceso. Se producen así retrasos significativos y aumentos inesperados y considerables de los costos. La investigación sobre reanimación exige el equilibrio entre un diseño óptimo y los fondos necesarios para efectuar el estudio. El costo de no investigar significa una atención clínica por debajo de los estándares y años potenciales de vida perdidos.

Integrando las lecciones aprendidas, recordando y mirando hacia el futuro

Durante la conferencia de consenso, los especialistas dirigieron una serie de ejercicios grupales para analizar las lecciones dejadas por estudios anteriores de reanimación, y después practicaron el “pensamiento hacia el futuro”. Para ello emplearon cuatro 4 situaciones hipotéticas a fin de determinar el criterio de valoración recomendado por los especialistas para cada una de éstas.

Lecciones de estudios anteriores
Los especialistas consideraron que estudios que presentaron para su análisis eran especialmente interesantes ya que mostraban aspectos importantes de la elección del criterio de valoración. Estos estudios mostraban la necesidad de tener extrema cautela al extrapolar las recomendaciones de estudios en animales, estudios piloto y estudios de supervivencia a corto plazo y destacaban que algunas diferencias significativas pueden no ser observables hasta que se evalúen puntos temporales a más largo plazo.

Los estudios analizados fueron estudios con dosis altas de adrenalina, estudios de amiodarona para la FV y el estudio Osaka de RCP sin ventilaciones. Si bien los datos iniciales de estos estudios fueron atractivos, resultados a largo plazo o estudios posteriores mostraron que en realidad no eran útiles.

Recordando estudios de gran impacto: ¿cuál fue el criterio principal de valoración?

Otro enfoque es preguntar qué criterio de valoración se empleó para estudios anteriores de gran impacto que tuvieron mucha influencia en la creación de las recomendaciones de Emergency Cardiovascular Care. A estos fines, varios especialistas en reanimación elaboraron un listado no validado de 10 estudios de gran impacto que tuvieron mucha influencia sobre las recomendaciones de 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Se analizaron los factores de estos estudios relacionados con el criterio principal de valoración.

Pensando hacia el futuro: ejercicio para asignar los criterios principales de valoración

Los especialistas consideraron cuatro situaciones ficticias para un estudio hipotético sobre reanimación cardíaca. Para cada situación se asignó un conjunto de expertos que analizó el contexto y sugirió un criterio principal de valoración. Se instó al auditorio a participar con preguntas y comentarios. Tras 90 minutos de discusión y debate, cada participante eligió un punto temporal óptimo y un estado fisiológico óptimo para cada una de las cuatro situaciones.

Es importante observar que hubo considerable variación entre los especialistas en reanimación a asignar el criterio principal de valoración cuando se le presentaron las situaciones hipotéticas.

Aún tras dos días de discusión entre los expertos, el verdadero consenso es imperfecto.

Recomendaciones finales

Consenso sobre los principios orientadores
El proceso de preparación de esta declaración empleó múltiples técnicas para llegar al consenso, tales como circulación de trabajos de opinión antes de la conferencia; participación de un grupo diverso de expertos en la conferencia; revisiones de la literatura médica publicada; revisiones ad hoc por expertos y participantes de la conferencia; discusiones entre los especialistas en las presentaciones “recordando” y “mirando hacia el futuro”. El documento final fue sometido a múltiples análisis y reconsideraciones de su contenido y recomendaciones. Durante el proceso de consenso, se crearon y recomendaron los siguientes principios orientadores para determinar los criterios principales de valoración del estudio:

1. Ningún criterio de valoración único es apropiado para todos los estudios de paro cardíaco o reanimación. La elección cuidadosa del criterio principal de valoración es una parte esencial y vital de todo estudio. No hubo consenso total entre los expertos durante el estudio de situaciones reales.

2. Las tres consideraciones principales al crear el criterio principal de valoración para un estudio son el punto temporal tras el paro para determinar el resultado, la fisiología evaluada en el punto temporal y los costos asociados con el empleo del criterio de valoración. Se deben responder las preguntas cuándo, qué y cómo.

3. El mejor criterio principal de valoración para determinado estudio es renir un punto temporal y un estado fisiológico que respondan la pregunta y permitan así la determinación válida de la superioridad o la inferioridad del tratamiento específico en estudio, al mismo tiempo que reducen al mínimo el costo del estudio.

4. Aunque ningún criterio de valoración único es apropiado para todos los estudios, surgieron los siguientes temas generales para orientar a los investigadores:

a. Para estudios muy tempranos, que probablemente tengan menos pacientes, es apropiado emplear criterios de valoración tempranos, como el RCE, “vivo vs muerto”, la mortalidad hospitalaria o un parámetro hemodinámico.

b. Para estudios más grandes, es apropiado emplear criterios de valoración situados en un punto temporal más prolongado después del paro.

Debido a que el estado neurológico fluctúa mucho durante los primeros 90 días después del paro, para las evaluaciones neurológicas se debe considerar un punto temporal de 90 días.

c. Para estudios controlados aleatorizados muy grandes que pueden tener un impacto importante sobre las políticas sanitarias, se deben considerar criterios de valoración a más largo plazo, como 90 días, junto con evaluaciones neurocognitivas y de calidad de vida. Esta recomendación puede necesitar validación a futuro porque no está basada en la evidencia.

5. Para estudios en los que se prevé que serán necesarias disposiciones reglamentarias se recomiendan discusiones tempranas con las instituciones regulatorias para considerar el criterio de valoración y otras cuestiones.

6. Las barreras a las investigaciones sobre reanimación a la larga conducirán a muertes. Por ello es esencial investigar. Morirán pacientes innecesariamente cuando las investigaciones sobre reanimación se retrasan o no se efectúan.

7. No efectuar investigaciones producirá costos potenciales significativos, como la atención por debajo de los estándares y años de vida perdidos debido a trastornos prevenibles. El análisis VI puede ayudar a cuantificar los costos de no efectuar investigaciones sobre el tema.

Indicaciones a futuro
Hubo consenso en que la falta de un criterio de valoración de la función neurológica fácil de administrar y validado es una limitación importante. Se recomienda que las instituciones dedicadas a investigar sobre reanimación prioricen la creación de una escala para evaluar la función neurológica. Esto sería muy valioso para todos los investigadores que buscan mejorar la salud pública.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira