Determinación del riesgo y manejo perioperatorio

Introducción

La atención perioperatoria de los pacientes sometidos a cirugía mayor es un tema que afecta considerablemente la salud pública. Un 15% de los pacientes quirúrgicos tiene alto riesgo de complicaciones, como neumonía o infarto de miocardio, debido a la edad, las enfermedades asociadas o la complejidad del procedimiento quirúrgico. Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo representan el 80% de las muertes perioperatorias. La cirugía no cardíaca es una causa importante de muerte e incapacidad, debido a la gran cantidad de procedimientos y resultados adversos relacionados con éstos. En todo el mundo se efectúan cada año unos 250 millones de procedimientos de cirugía mayor. Si se presume una tasa de mortalidad hospitalaria del 1%, la cirugía no cardíaca se asociará con 2,5 millones de muertes al año y con tasas de complicaciones por lo menos 5 veces mayores. Los pacientes que sobreviven a las complicaciones posoperatorias con frecuencia sufren limitaciones funcionales y disminución de la supervivencia a largo plazo.

Causas de las complicaciones posoperatorias

Los episodios adversos causados por fracasos en la técnica quirúrgica o en la anestesia son infrecuentes en relación con el número de procedimientos que se realizan. Sin embargo, la mayoría de los pacientes sufren cierto grado de morbilidad postoperatoria causada por cambios fisiológicos, endocrinológicos e inflamatorios debidos al traumatismo tisular producido por la cirugía. Si bien las más frecuentes son las consecuencias relativamente leves, como dolor e inmovilidad transitorios, también pueden aparecer complicaciones graves o mortales.

Las enfermedades crónicas que inciden sobre la evolución postoperatoria son la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la desnutrición.

Determinación del riesgo perioperatorio

Datos epidemiológicos sugieren que los médicos muchas veces no identifican a los pacientes con alto riesgo de complicaciones a fin de asignarlos a cuidados perioperatorios intensivos. Puesto que la mayor parte de las muertes se producen en el grupo de alto riesgo, la mejor identificación de estos pacientes mejorará la calidad de la atención perioperatoria. Ofrecer a los pacientes información más clara sobre su riesgo podría cambiar su decisión sobre la operación o la recomendación del cirujano de someterlos a cirugía.

El método más sencillo de determinar el riesgo perioperatorio es identificar factores tales como edad superior a los 65 años y enfermedades asociadas. En el Reino Unido, la mortalidad hospitalaria global tras la cirugía no cardíaca es del 1,9%, pero para los pacientes mayores de 65 años aumenta al 3,8%. Enfermedades asociadas como la insuficiencia cardiaca y la diabetes se asocian con mortalidad 3-5 veces mayor. Sin embargo, la detección sistemática de factores de riesgo no necesariamente conduce a cuidados perioperatorios apropiados.

Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association estratifican a los pacientes según su capacidad de ejercicio, a fin de centrar los estudios preoperatorios sobre aquéllos que más se pueden beneficiar. Sin embargo, no es evidente qué investigaciones son útiles, ya que los datos provienen principalmente de estudios pequeños con limitaciones metodológicas.

Los datos de un gran estudio retrospectivo sugirieron que la determinación del riesgo preoperatorio mediante pruebas cardíacas de esfuerzo no invasivas, como las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) o el ecocardiograma de esfuerzo con dobutamina, se asocia con mejor supervivencia al año tras la cirugía no cardíaca de alto riesgo, presuntamente porque los resultados de la prueba conducen a cuidados más intensivos. Las PECP implican ejercicio en una bicicleta ergométrica con espirometría simultánea para proporcionar índices de la función cardiorrespiratoria. La capacidad de ejercicio escasa, determinada por las PECP se asocia con mayores tasas de complicaciones posoperatorias y muerte. No obstante, aún no hay grandes estudios ciegos sobre la exactitud pronóstica de esta prueba.

En la actualidad, pocos hospitales tienen recursos suficientes como para ofrecer PECP u otras pruebas de esfuerzo cardíaco para todos los pacientes. Una nueva tecnología es el estudio preoperatorio de biomarcadores en plasma. Junto con los datos clínicos, los biomarcadores permiten la clasificación básica del riesgo perioperatorio (bajo, intermedio o alto). Esta información podría generar una evaluación clínica y pruebas diagnósticas más detalladas. Los marcadores prometedores son:

• el péptido natriurético tipo B;
• la filtración glomerular estimada por la creatininemia;
• las troponinas cardíacas.

Estos biomarcadores reflejan niveles preexistentes de disfunción orgánica que predisponen a complicaciones posoperatorias.

Grandes estudios internacionales están en marcha a fin de definir el mejor enfoque para la evaluación del riesgo perioperatorio. Se podrá ofrecer así a todos los pacientes detección sistemática preoperatoria basada sobre factores sencillos, como la edad, el tipo de cirugía, los biomarcadores plasmáticos y las puntuaciones de riesgo clínico.

Intervenciones que pueden prevenir las complicaciones posoperatorias

1-Tratamiento perioperatorio con antagonistas de los receptores β-adrenérgicos
Pequeños estudios aleatorios y algunos estudios de cohortes más grandes sugirieron que el tratamiento con antagonistas de los receptores β-adrenérgicos en el período perioperatorio es beneficioso. El atenolol o el metoprolol, cuando se comienzan a administrar hasta cuatro semanas antes de la operación, pueden disminuir la incidencia de daño miocárdico perioperatorio, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica. Posteriormente, un gran estudio aleatorio halló que los episodios cardíacos importantes disminuían del 6,9% en el grupo placebo al 5,8% en el grupo asignado a metoprolol perioperatorio, pero con aumento de la mortalidad a 30 días. Aunque no se recomienda este tratamiento para cualquier paciente quirúrgico, puede ser útil para pacientes con alto riesgo de isquemia miocárdica.

2-Optimización perioperatoria del aporte líquido intravenoso y el tratamiento inotrópico
Aún no se sabe a ciencia cierta si la cantidad de líquidos se determina mejor mediante una fórmula basada sobre la masa corporal, la respuesta de variables fisiológicas (por ejemplo, el gasto cardíaco) a una carga líquida o la combinación de ambas. La mayor disponibilidad de equipamiento menos invasivo, cono el Doppler esofágico facilita el monitoreo del gasto cardíaco. Se lo ha empleado para orientar los algoritmos para el tratamiento con líquidos e inotrópicos, principalmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal o reparación de fractura femoral proximal.

Los datos de revisiones sistemáticas sugieren que este enfoque se asocia con disminución del 37% de la mortalidad y reducción de dos a tres días de la hospitalización. Sin embargo, esta tecnología sólo se ha adoptado parcialmente en la práctica clínica y se aguardan con interés los resultados de grandes estudios clínicos.

Actualmente se recomienda el aporte líquido orientado por el gasto cardíaco para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal o con fractura femoral proximal. El tratamiento inotrópico en dosis bajas también se puede considerar  para pacientes de alto riesgo. Los datos para el empleo de antagonistas de los receptores β-adrenérgicos son menos claros y se deben limitar a pacientes que pueden sufrir isquemia miocárdica ante el aumento perioperatorio de la frecuencia cardíaca.