Fístula anal | 10 OCT 11

Predicción de los resultados en la cirugía por fístula anal

Los objetivos de este estudio fueron; revisar la experiencia de los autores con los pacientes tratados por una fístula anal, secundaria a enfermedad criptoglandular y determinar los factores que influencian en el resultado postoperatorio
Autor/a: Dres. Abbas MA, Jackson CH, Haight PI Arch Surg 2011; 146(9): 1011-1016

Introducción
La sepsis anal es uno de los desórdenes benignos anorrectales más comunes tratados por los cirujanos. De todos los pacientes que se presentan con un absceso perianal inicial, hasta el 65% desarrollará una fístula anal crónica o recurrente [1]. La intervención quirúrgica sigue siendo la única modalidad efectiva de tratamiento para esa condición. Aunque el objetivo principal del tratamiento es erradicar la fístula, es importante preservar la continencia anal, minimizar las complicaciones postoperatorias y disminuir el riesgo de recidiva [2-8]. La anatomía de la fístula y el grado de músculo esfinteriano anal comprometido, pueden originar un desafío significativo para el cirujano. Actualmente hay varias opciones quirúrgicas disponibles, incluyendo fistulotomía, fistulectomía, colgajo de avance endorrectal, colgajo anocutáneo, inyección de adhesivo de fibrina, tapón (plug) de fístula anal, drenaje en sedal y ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (conocido como procedimiento LIFT) [9,10]. Hasta el presente, no existe un algoritmo estandarizado para guiar la atención de los pacientes con una fístula anal y la elección de la operación se basa en factores relacionados con el paciente, sus antecedentes quirúrgicos y la experiencia y familiaridad del cirujano con las distintas operaciones.

Los objetivos de este estudio fueron revisar la experiencia de los autores con los pacientes tratados por una fístula anal secundaria a enfermedad criptoglandular y determinar los factores que influencian en el resultado postoperatorio.

Métodos
Este estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión del Kaiser Permanente Southern California. Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por una fístula anal, desde el 1 de octubre de 2003, hasta el 31 de diciembre de 2008. Todas las operaciones fueron realizadas por un único cirujano colorrectal (MAA) en el Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, un centro regional de derivación terciario. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, fístula no criptoglandular (por ej., fístula por enfermedad inflamatoria intestinal, virus de inmunodeficiencia humana, neoplasia maligna, radioterapia y trauma obstétrico) y fístulas rectovaginal o rectouretral. Se revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes internados y ambulatorios y el resumen de los datos incluyó: demografía, antecedentes quirúrgicos, tipo de fístula, número de tractos fistulosos, continencia basal, tipo de procedimiento efectuado, complicaciones postoperatorias (incluyendo complicaciones sépticas e incontinencia) y recidiva. Las fístulas fueron clasificadas de acuerdo con el compromiso del esfínter anal, como subcutáneas (sin compromiso esfinteriano), interesfinterianas (esfínter interno), transesfinterianas bajas (< 50% del esfínter externo), transesfinterianas altas (≥ 50% del esfínter externo) o supraesfinterianas (por encima de todo el esfínter externo). Se diagnosticó una fístula en herradura cuando estaban presentes 2 tractos fistulosos en ambas fosas isquioanales, con 1 apertura interna en la línea media. La ecografía endoanal fue realizada preoperatoriamente en todos los pacientes con fístula anal persistente o recurrente después de las intervenciones previas y en los pacientes con múltiples aperturas externas de la fístula. Dado que este estudio se limitó a pacientes con fístula anal secundaria a enfermedad criptoglandular, todas las aperturas internas estuvieron a nivel de la línea dentada. El nivel de continencia fue evaluado y documentado preoperatoria y postoperatoriamente en todos los pacientes. Si estaba presente, la incontinencia fue calificada como incontinencia a gases o a materia fecal. Los pacientes que tenían ambas fueron listados bajo el más severo de los 2 síntomas (incontinencia fecal). Las intervenciones quirúrgicas fueron: fistulotomía (dejando la fístula abierta con curetaje del tracto, colgajo de avance endorrectal transanal y taponamiento (plugging) de la fístula anal (Surgisis AFP, Cook Surgical, Inc., Bloomington, Indiana). Se colocó inicialmente un sedal no cortante en todos los pacientes sometidos a un colgajo de avance endorrectal transanal o a la aplicación de un tapón en la fístula anal. En promedio, el sedal no cortante permaneció colocado por 2 meses y fue retirado al momento de realizar el colgajo o colocar el tapón. Los resultados evaluados fueron las tasas de fracaso operatorio, incontinencia postoperatoria y complicaciones sépticas postoperatorias. El fracaso operatorio fue definido como la persistencia o recurrencia de los síntomas, dentro de los 6 meses de la intervención. Las complicaciones sépticas postoperatorias fueron definidas como celulitis o absceso de la herida, que requirió antibióticos y/o drenaje quirúrgico.

Para los análisis unvariados, se aplicó el análisis de tabla de contingencia, para comprobar una asociación entre la variable de predicción y el resultado de falla postoperatoria, incontinencia o sepsis. Las variables de predicción analizadas fueron: edad (categorizada como ≤ 45 años o  > 45 años), sexo, operaciones previas por fístula anal, tipo de fístula, número de tractos fistulosos, fístula en herradura y tipo de intervención. La probabilidad de cada uno de esos resultados fue estimada aplicando modelos multivariables de regresión logística y ajustando por las variables preoperatorias en un modelo forzado. Las Odds Ratios (OR con intervalos de confianza (IC) de 95% fueron calculadas. Todos los valores de P fueron de 2 colas y una P < 0,05 fue el criterio de significación estadística en los modelos de regresión múltiple finales. Todos los análisis fueron efectuados utilizando un programa comercialmente disponible (SPSS, versión 15.1; SPSS, Inc, Chicago, Illinois).

Resultados
Ciento setenta y nueve pacientes fueron sometidos a una operación por fístula anal durante el período en estudio. La Tabla 1 resume sus características. La edad media fue de 45 años, con una predominio de pacientes masculinos (73,9%). En total, 59,8% de los pacientes había sido sometido a operaciones previas para tratamiento de la sepsis anal (número medio de operaciones, 2). La incontinencia basal para heces o gases fue vista en el 7,3% de los pacientes. La mayoría de los pacientes (94,4%) tenía una fístula simple. La fístula transesfinteriana baja fue el tipo más común (46,9%) y la fístula supraesfinteriana estuvo presente en el 6,1% de los pacientes. La configuración en herradura se observó en 18 pacientes (10,1%).

• TABLA 1: Características de 179 pacientes con fístula anal

Características N° (%)
Edad, mediana (rango), años
Sexo, N° (%)
     Masculino
     Femenino
Duración media de los síntomas, semanas
Operaciones previas por sepsis anal
Incontinencia basal
     Heces
     Gases
Tipo de fístula
     Subcutánea
     Interesfinteriana
     Transesfinteriana baja
     Transesfinteriana alta
     Supraesfinteriana
Tracto simple vs múltiples
Fístula en herradura
45 (22-73)

142 (79,3)
37 (20,7)
32
107 (59,8)
13 (7,3)
9 (5,0)
4 (2,2)

26 (14,5)
21 (11,7)
84 (46,9)
37 (20,7)
11 (6,1)
169/10 (94,4/5,6)
18 (10,1)

Se realizó fistulotomía en el 82,7% de los pacientes (Tabla 2). La media del seguimiento alejado fue de 53 días (rango, 6 días a 40 meses). En 28 pacientes (15,6%) fracasó la intervención operatoria. De esos 28 pacientes, la persistencia de la enfermedad fue aparente en 20 dentro del mes de la intervención y en 8, dentro de los 6 meses. La incontinencia postoperatoria nueva fue notada en el 15,6% de los pacientes (incontinencia a heces en el 10,6% y a gases en el 5,0%).

• TABLA 2: Intervención quirúrgica y resultado global

   N° (%)
Operación para la fistula
     Fistulotomía
     Colgajo de avance
     Tapón anal
Fracaso
Incontinencia postoperatoria
     Heces
     Gas
Complicaciones sépticas postoperatorias 


148 (82,7)
19 (10,6)
12 (6,7)
28 (15,6)
28 (15,6)
19 (10,6)
9 (5,0)
13 (7,3

 

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