Impacto sobre la supervivencia a los 6 meses | 16 ENE 12

Depresión posterior a un infarto de miocardio

La presencia de síntomas depresivos durante la recuperación posterior a un infarto de miocardio incrementa significativamente el riesgo de mortalidad en los 6 meses posteriores; este incremento es independiente de otros factores de riesgo.
Autor/a: Dres. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M Fuente: SIIC JAMA 270(15):1819-1825, Oct 1993

Introducción
Un gran número de estudios ha señalado la alta tasa de depresión en los pacientes que se recuperan luego de un infarto agudo de miocardio (IAM). Más allá de las consecuencias negativas, tanto a nivel personal como familiar, la depresión posterior a un IAM incrementa el riesgo de otros eventos cardíacos en estos pacientes. Varios ensayos han indicado que los pacientes con un alto nivel de síntomas de estrés psicológico, entre los que se incluyen los síntomas asociados con ansiedad y depresión, tienen mayores probabilidades de morir por causas cardíacas en el período posterior al IAM en comparación con los pacientes que no presentan estos síntomas.

Además, los factores psicosociales, como el estrés, el bajo nivel educativo o el aislamiento social, también influyen en el pronóstico posterior a un IAM. Los factores sociales afectan el pronóstico, ya que influyen en la respuesta psicológica del paciente ante el evento, lo cual, a su vez, incide sobre los resultados.

Recientemente, la aparición de nuevos antidepresivos con escasos efectos adversos cardiovasculares ha brindado otro tipo de enfoque al tratamiento de la depresión posterior al IAM. Si bien los sentimientos depresivos, de rápida resolución, pueden ser una reacción normal luego de un IAM, la presencia de un episodio depresivo mayor (EDM) representa un problema médico para el cual debe aplicarse el tratamiento adecuado. La tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) ha definido el EDM como un trastorno del estado de ánimo que incluye tristeza y pérdida de interés combinada con patrones específicos de síntomas cognitivos y somáticos que tienen una repercusión suficiente a nivel social e interpersonal para requerir una terapia específica (psicoterapia y medicación antidepresiva).

En este contexto, se llevó a cabo un estudio prospectivo para determinar la importancia pronóstica y la correlación con el diagnóstico de EDM, según el DSM-III-R, en una muestra general de pacientes, evaluados una a 2 semanas luego de un IAM, que fueron seguidos durante 6 meses.

Métodos
El estudio incluyó 222 pacientes con diagnóstico de IAM. No hubo límite de edad (intervalo entre 24 y 88 años, 60 años en promedio); el 78% de la muestra eran hombres. Los participantes fueron entrevistados entre los 5 y los 15 días posteriores al IAM, y el seguimiento se extendió hasta los 6 meses.

Las entrevistas relevaron toda la información demográfica y social, además de incluir una versión modificada del cuestionario National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule (DIS), diseñado para permitir al entrevistador recoger información asociada con los diagnósticos psiquiátricos del DSM-III-R. Este cuestionario incluye preguntas estructuradas con el fin de determinar si el paciente reúne los criterios del DSM-III-R actualmente o en el pasado.

Por razones éticas, todos los pacientes recibieron el tratamiento habitual, tanto durante la internación como luego del alta médica. Los participantes fueron contactados nuevamente a los 6 meses para determinar la tasa de supervivencia. Se tomaron los 6 meses como punto de corte para realizar el seguimiento, ya que la mayoría de las muertes posteriores a un IAM se producen durante este período. Las causas de muerte fueron clasificadas como de origen cardíaco y no cardíaco.

Resultados
De acuerdo con los resultados del cuestionario DIS, el 16% de los pacientes reunía los criterios modificados para EDM, según el DSM-III-R, al momento de ser entrevistados durante la internación. A los 6 meses, el 17% de los pacientes con depresión y el 3% de de aquellos que no estaban deprimidos habían fallecido (12 pacientes en total). Todas las muertes fueron de origen cardíaco. El 8% de los participantes había sido derivado para evaluación psiquiátrica durante su hospitalización. De éstos, sólo 3 recibieron medicación antidepresiva.
En cuanto a las características de base, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con depresión o sin ésta en relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI), la disfunción del VI, los antecedentes de IAM o la presencia de tabaquismo activo al momento del evento. Los pacientes que recibían warfarina tuvieron mayor predisposición a presentar depresión, al igual que los pacientes que informaron no tener amigos cercanos. Asimismo, las mujeres obtuvieron una probabilidad ligeramente más alta de presentar depresión que los hombres.

Según el análisis de los datos, la depresión, así como la existencia de un IAM previo y la disfunción del VI, resultaron ser factores pronósticos independientes. Al analizar distintas variables combinadas, la depresión siguió siendo un factor predictivo de mortalidad a los 6 meses, independiente de otros factores de riesgo.

Discusión y conclusión
El principal hallazgo del estudio fue que los pacientes que, luego de un IAM, reunían los criterios modificados para EDM, según el DSM-III-R, presentaron un riesgo significativamente mayor de morir en los siguientes 6 meses en comparación con los pacientes que no tenían un cuadro depresivo.

Los autores destacan que éste es el primer estudio prospectivo que postula el EDM como factor de pronóstico independiente luego de un IAM. Un estudio previo reveló que la presencia de síntomas depresivos en los 60 días posteriores a un IAM se asocia con aumento en la probabilidad de paro cardíaco y muerte durante el primer año posterior al evento en pacientes con arritmias ventriculares. Otro estudio señaló que los pacientes con depresión extrema tienen mayor probabilidad de morir en los primeros 6 meses posteriores a un IAM. Estos hallazgos coinciden con los del presente estudio y respaldan el concepto de que la depresión en pacientes que tuvieron un IAM constituye un factor de riesgo independiente para la mortalidad a los 6 meses.

Asimismo, en el presente trabajo, no se encontraron diferencias importantes en cuanto a los factores sociales. A diferencia de lo que indican otros estudios, en éste los pacientes con un bajo nivel de educación y los que vivían solos no tuvieron mayor probabilidad de presentar depresión, y no se observaron diferencias en la supervivencia asociadas con estas variables. De todos modos, probablemente se requieran ensayos de mayor duración y con muestras de mayor tamaño para evaluar este tema.

Igualmente, las mujeres mostraron una probabilidad levemente mayor que los hombres de presentar depresión luego de un IAM, hallazgo que concuerda con estudios previos. Aunque no está claro si intervienen factores biológicos o ambientales, es sabido que las mujeres son más vulnerables a la depresión que los hombres. Lamentablemente, el tamaño pequeño de la muestra del presente trabajo no permitió sacar mayores conclusiones al respecto. Por su parte, los pacientes que informaron no tener amigos cercanos también mostraron mayor probabilidad de tener un cuadro depresivo luego de un IAM. Esto indica la necesidad e importancia de brindar apoyo social o de movilizar el apoyo existente en los casos de depresión posterior a un IAM.

En el presente estudio, los pacientes con depresión no tenían una enfermedad cardíaca más grave que los no deprimidos, a pesar de lo cual obtuvieron una tasa más alta de mortalidad. Los autores sugieren dos mecanismos por los cuales la depresión podría asociarse con este aumento en la mortalidad. El primero de ellos es conductual, es decir que los pacientes con depresión pueden estar menos propensos a cumplir correctamente con el tratamiento o a modificar factores de riesgo cardiovascular (es muy probable que no estén bien predispuestos para tomar la medicación, seguir programas de actividad física, dejar de fumar o cambiar hábitos alimenticios). El segundo mecanismo postulado involucra factores fisiopatológicos asociados con la depresión en sí misma, como es el caso de los cambios a nivel del sistema nervioso autónomo y de la función plaquetaria. Se ha descripto un desequilibrio simpático-parasimpático en pacientes con depresión que podría aumentar el riesgo de arritmias fatales luego de un IAM. A su vez, una de las principales teorías neurobiológicas de la depresión apunta a una disfunción en la neurotransmisión serotoninérgica. Aparentemente, la serotonina no sólo desempeñaría un papel en la neurobiología de la depresión, sino que, además, influiría sobre la trombogénesis, ya que es capaz de amplificar la respuesta de las plaquetas ante otros agentes trombogénicos.
Como limitación del estudio, los autores reconocen que, si bien se observó una relación significativa entre depresión y mortalidad independiente de otros factores de riesgo, el número de defunciones registrado es escaso, lo cual limita la posibilidad de controlar otras variables que puedan haber influido. Otra limitación tiene que ver con las modificaciones realizadas en los criterios para depresión incluidos en el DSM-III-R. Los pacientes fueron entrevistados entre los 5 y los 15 días posteriores al IAM, por lo que no todos cumplieron con el criterio de 2 semanas de duración de los síntomas que figura en dicho manual y no se puede saber si la capacidad predictiva se hubiera modificado si los pacientes hubieran sido evaluados luego de 2 semanas del evento. De todos modos, se decidió evaluar a los pacientes durante la internación dado que, a los fines prácticos, esta forma es mucho más viable que intentar evaluarlos luego del alta.

En conclusión, se destaca que la presencia de síntomas de depresión mayor luego de un IAM multiplica 3 o 4 veces el riesgo de mortalidad en los 6 meses siguientes. Este aumento del riesgo es similar al que se asocia con la disfunción del VI o con los antecedentes de IAM previo, aunque es independiente de estos factores. Por lo tanto, las estrategias dirigidas hacia el 15% o 20% de los pacientes que luego de un IAM muestran signos de depresión mayor durante la hospitalización podrían tener una repercusión significativa sobre la mortalidad. A pesar de su prevalencia, con frecuencia la depresión posterior a un IAM es subdiagnosticada. De todos modos, si bien aún queda por demostrarse si el tratamiento de la depresión modifica la supervivencia posterior a un IAM, el sufrimiento personal y familiar que implica un cuadro depresivo justifica agotar los esfuerzos para su detección y tratamiento. Por último, aún se requieren más estudios para evaluar la eficacia y seguridad del enfoque psicoterapéutico y farmacológico en el tratamiento de la depresión posterior a un IAM.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024