¿Es tiempo de disminuir la edad recomendada para los programas de detección en el cáncer colorrectal?

Introducción
Independientemente del hecho de que la incidencia del cáncer colorrectal ha estado disminuyendo en los últimos 30 años en los Estados Unidos, se estimó que existieron 146.970 nuevos casos y 49.920 muertes en el año 2009, constituyendo la 4º incidencia y la 2º mortalidad más alta por cualquier cáncer [1]. Se ha atribuido mayoritariamente el descenso de la incidencia, en los últimos 30 años, a los programas de detección (screening). En efecto, los países sin programas de detección y educación agresivos, no han mostrado el mismo descenso. En esos países, las tasas – en realidad – han aumentado [2]. El mismo incremento también es cierto en los EEUU, para los pacientes cuya edad está por debajo de la edad base recomendada para la detección [3-5] y múltiples estudios han señalado un aumento alarmante del cáncer colorrectal en el joven.

En pacientes de 20 a 40 años de edad, la incidencia del cáncer colorrectal aumentó un 17% desde comienzos de la década de 1970 hasta 1999, con un porcentaje estimado de aumento del 0,75% por año [6,7]. El aumento fue aún más impresionante para los pacientes con cáncer rectal, que mostraron un incremento del 75% y un porcentaje de aumento anual estimado del 3,15% [6,8].

En general, el cáncer colorrectal en pacientes más jóvenes, es menos probable que esté localizado, con mayor diseminación regional y a distancia, al momento de efectuarse el diagnóstico. Los estudios utilizando la base de datos Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), que examinaron los cánceres de colon y recto desde 1991 hasta 1999, encontraron que, aproximadamente el 35% de los pacientes más jóvenes, se presentó con una enfermedad en estadio III, comparado con el 26% de los pacientes mayores de 60 años. Significativamente, el 22,6% de los pacientes más jóvenes con cáncer rectal y el 27,3% con cáncer de colon, tuvieron metástasis a distancia al momento del diagnóstico; sólo el 18,1% y el 19,7%, respectivamente, de los pacientes de más edad tuvieron enfermedad en estadio IV.

Anatomopatológicamente, los pacientes más jóvenes con cáncer rectal tuvieron cánceres pobremente diferenciados el 29% de las veces y los pacientes con cáncer de colon en el 30,9%; eso fue más del 10% más alto que sus contrapartes de más edad [6,8].

Dado el hecho de que el cáncer colorrectal es más común en los pacientes más jóvenes de lo que era hace 30 años atrás y que esos cánceres tienden a ser más avanzados al momento de la presentación, los autores quisieron determinar si esa tendencia en la incidencia fue observada a través de todos los grupos de edad por debajo de la edad de 50 años, recomendada por los programas de detección. También quisieron encontrar si existe un punto en el que la incidencia comienza a aumentar exponencialmente. Adicionalmente, compararon esa incidencia con la del cáncer cervical, un modelo para la detección exitosa del cáncer en pacientes jóvenes, para ayudar a responder la cuestión: “¿Es tiempo de disminuir la edad recomendada para la detección del cáncer colorrectal?”. Para realizar eso, utilizaron el Cancer Query System del programa SEER, lo que les permitió averiguar la edad y los datos de incidencia de los últimos 20 años. El programa SEER del National Cancer Institute (NCI) es una fuente de información sobre la incidencia del cáncer y la sobrevida en los Estados Unidos, que está modelado para brindar una representación estadística de la población. Los registros del SEER actualmente recolectan y publican la incidencia del cáncer y la información de la sobrevida, cubriendo aproximadamente el 28% de la población de los EEUU. Aunque muchos de los estudios previos incluyeron sólo pacientes entre los 20 y 40 años de edad, los autores del presente trabajo incluyeron a todos los pacientes por debajo de los 50 años, para abarcar a aquellos que normalmente no serían elegibles para un programa rutinario de detección, basado en la edad.

Métodos
El programa SEER del NCI rutinariamente recolecta datos demográficos de los pacientes, sitio del tumor primario, morfología tumoral, estadio al momento del diagnóstico, primer curso de tratamiento y seguimiento del estado vital. Los datos del SEER son suministrados al NCI de los registros de cáncer basados en población, que han recolectado datos de varios proveedores de atención médica, incluyendo hospitales, clínicas, laboratorios y registros públicos. Los datos de población usados para calcular las tasas de cáncer se obtienen de las actualizaciones del US Census Bureau. Los 9 registros originales del SEER incluyen datos de cáncer de los estados de Connecticut, Hawaii, Iowa, New Mexico, Utah y las áreas metropolitanas de Atlanta, Detroit, San Francisco-Oakland y Seattle-Puget Sound. Los datos de Los Angeles, San Jose-Monterey, Georgia rural y el Alaska Native Tumor Registry, fueron añadidos en 1992; gran California, Kentucky, Lousiana y New Jersey fueron añadidos en 2000, totalizando 17 registros. Los 9 registros originales incluyen 3.860.811 tumores. Cuando se incluyen todos los 17 registros, el total de casos es de 6.127.828. En su forma actual, esto representa el 26% de los afro-americanos, 41% de los hispanos, 43% de los indios americanos y nativos de Alaska, 54% de los asiáticos y 71% de los hawaianos e isleños del pacífico [1]. La base de datos SEER fue accedida a través del sitio público en Internet (www.seer.cancer.gov), que brinda acceso limitado a los datos archivados. Utilizando el Cancer Query System, se indagó en la base de datos la incidencia del cáncer colorrectal, de colon y de recto, para cada año, desde 1987 hasta 2006 (el año más reciente en que se pueden requerir datos). Esa búsqueda se corrió en los 9 registros originales del SEER, porque eran los únicos registros disponibles para el marco completo de tiempo. Se realizó para cada grupo predefinido de 5 años, comenzando con el de 0-4 años de edad y terminando con el de 85+ años. Las edades individuales u otros grupos de 5 años no pueden ser seleccionados dentro del sistema. Esos datos fueron luego exportados a una planilla de Microsoft Excel y se crearon los gráficos lineales apropiados.

Luego, usando la opción disponible de combinar datos de todos los 17 registros (disponible desde el año 2000) durante 2002 a 2006, los autores determinaron la incidencia de esos tumores en diferentes ubicaciones del colon y del recto, en cada uno de esos grupos de edad. Las ubicaciones disponibles incluyeron: ciego, apéndice, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente, sigmoides, rectosigma y recto. De esas incidencias, se determinó el porcentaje de tumores en cada localización. Esos datos fueron transferidos luego a una planilla para una fácil comparación.

Finalmente, se averiguaron los datos de incidencia en cada grupo de edad, desde 2002 hasta 2006, para el cáncer colorrectal, colon, recto y cáncer cervical. Nuevamente se exportaron los datos a una hoja de cálculo y se superpusieron las incidencias graficadas para su comparación.

Resultados
Tendencias en la incidencia del cáncer colorrectal
La tasa global de cáncer colorrectal en los Estados Unidos ha continuado descendiendo. En los últimos 20 años el pico de incidencia fue en 1987, con 55,1 por 100.000 habitantes (%000); su punto más bajo fue en 2006 (el último año investigado) con 45,4 %000 habitantes (descenso del 18%). El cáncer de colon tuvo una incidencia de 39,6 %000 en 1987 y continuó declinando hasta 32,8 %000 en 2006 (descenso del 17%). La tasa del cáncer rectal descendió desde el 15,5 %000 al 12,7 %000 (descenso del 18%) durante el mismo intervalo de tiempo.

No se vio la misma tendencia a través de los grupos de edad entre los 20 y 50 años. A diferencia de la tendencia global nacional, las tasas de cáncer colorrectal fueron más altas en 2006 de lo que habían sido en 1987 para esos grupos de menor edad. La incidencia permaneció relativamente baja (< 5 %000) hasta el grupo de 35 a 39 años de edad. En ese grupo, la tasa de cáncer colorrectal fue de 6,1 %000 en 1987 y disminuyó a 5,4 %000 en 1991. Desde entonces, la incidencia fue aumentando hasta 7,8 %000 en 2006. Eso representa un aumento del 28% desde 1987 y del 44% desde 1991. Para el cáncer de colon, la tasa de 4,5 %000 fue más alta en 2006, que la de 4,1 %000 en 1987, con la tasa más baja en 1988 de 3,6 %000 y la más alta en 2002, con 5,5 %000. Para el cáncer de recto, la incidencia fue de 2,0 %000 en 1987, disminuyó a 1,7 %000 en 1993 y luego aumentó hasta 3,2 %000 en 2006. Eso representa un aumento del 60% desde 1987 y del 71% desde 1993. El aumento global de la incidencia en los cánceres colorrectales, en consecuencia, parece haberse debido – en gran parte – a la mayor incidencia de los cánceres ubicados en el recto (Fig. 1).

• FIGURA 1: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 34-39 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

La incidencia de los cánceres colorrectal, de colon y de recto, aumentó convincentemente en todos ellos, en un período de 20 años, en el grupo de edad entre 40 y 44 años. El cáncer colorrectal tuvo una tasa del 11,9 %000 en 1987, con un descenso a 10,7 %000 en 1988 y un aumento a 17,9 %000 en 2006. El cáncer de colon tuvo una tasa de 7,6 %000 en 1987, con un descenso a 7,0 %000 en 1988 y un aumento a 10,9 %000 en 2006. El cáncer de recto tuvo una incidencia de 4,3 %000 en 1987, alcanzando una baja a 3,6 %000 en 1989  y aumentando a 7 %000 en 2006. Eso representa aumentos del 67%, 56% y 94%, respectivamente, desde los puntos más bajos a final de la década de 1980 hasta el año 2006 (Fig. 2).

• FIGURA 2: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 40-44 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

En el grupo de 45-49 años de edad, la incidencia global del cáncer colorrectal tuvo un aumento y el mismo parece deberse en su mayor parte al aumento en la incidencia del cáncer rectal. El cáncer colorrectal tuvo una tasa de 24,7 %000 en 1987, que disminuyó a 22,2 %000 en 1994 y que luego aumentó a 27 %000 en 2006. Eso representa un aumento del 9% desde 1987 o un 22% desde el punto más bajo en 1994. Aunque la tasa del cáncer de colon fue levemente más alta en 2006 que lo que era en 1987 (15,9 vs 15,4 %000), hubo muchas tasas yendo desde 13,5 %000 hasta 18 %000, durante el período de tiempo de 20 años, sin una tendencia significativa. Similar a la tendencia global de la incidencia del cáncer colorrectal en este grupo de edad, el cáncer rectal comenzó con una tasa de 9,3 %000, disminuyó a una más baja de 7,8 %000 en 1994 y luego aumentó al 11,1 %000 en 2006. Eso representa un incremento del 19% desde 1987 y un 44% desde el punto más bajo en 1994 (Fig. 3).

• FIGURA 3: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 40-45 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

Los autores comenzaron a ver un descenso en la incidencia del cáncer colorrectal en el grupo de 50 a 54 años de edad, en donde la tasa en 2006 fue más baja que en 1987 (52,5 vs 49,8 %000). No obstante, las tasas variaron entre 45,9 %000 y 54,1 %000, sin una tendencia clara. Los cánceres de colon y recto demostraron tendencias similares, con un descenso desde 32,4 %000 a 30,8 %000 y de 20,0 %000 a 19,0 %000, respectivamente, en el mismo período de tiempo (Fig. 4).

• FIGURA 4: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 50-54 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

En la edad entre 55 y 59 años, la tendencia hacia una disminución en las tasas de incidencia fue mucho más obvia. Los cánceres colorrectal, colónico y rectal disminuyeron desde tasas de 92,7 %000 a 68,6 %000; 61,4 %000 a 44,3 %000 y 31,3 %000 a 24,3 %000, respectivamente. Eso representa descensos del 26%, 28% y 23%, respectivamente. Todos los grupos de edad subsiguientes continuaron demostrando disminuciones significativas en el período de 20 años (Fig. 5 y 6).

• FIGURA 5: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 55-59 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

• FIGURA 6: Incidencia del cáncer en el grupo de edad 60-64 años. Línea azul: colorrectal; línea roja: colon y línea verde: recto.

Distribución de la edad para el cáncer colorrectal y el cáncer cervical (2002 a 2006)
La incidencia del cáncer colorrectal parece duplicarse aproximadamente con cada grupo de 5 años, desde los 20 años hasta los 54 años. La incidencia permanece en menos de 5 %000 hasta la edad de 35 a 39 años, cuando aumenta a 7,9 %000. Las tendencias fueron similares cuando el cáncer de colon y el de recto fueron investigados separadamente. En comparación, el cáncer cervical comienza a aumentar exponencialmente entre la edad de 15 y 34 años y llega a picos de 15,3 %000 entre los 40 y 44 años, antes de declinar (Fig. 7).

• FIGURA 7: Edad de distribución para el cáncer colorrectal y el cáncer cervical (2002 a 2006). Línea azul: cáncer colorrectal; línea roja: colon; línea verde: recto y línea púrpura: cervical.

Localización de los cánceres (2002 a 2006)
Antes de los 35 años de edad, la incidencia global de los cánceres colorrectales es tan baja que no se pueden obtener porcentajes significativos de localización de los mismos dentro del colon y del recto. Entre los 35 y 65 años, los porcentajes más altos de cánceres fueron hallados en el recto. En el grupo de 35 a 39 años de edad, el 32% de los tumores ocurrieron en el recto. Ese porcentaje disminuyó gradualmente en los grupos subsiguientes de edad hasta un bajo 15,1% en el grupo de 85+ años. La tendencia opuesta se observó para los cánceres localizados en el ciego. En el grupo de 34-39 años, el 9,3% de los tumores ocurrieron en el ciego. Ese porcentaje aumentó en los grupos subsiguientes hasta un máximo de 23,2% en el grupo de 85+, en donde fue la localización más común.

Discusión
Estudios previos han demostrado que la incidencia de cáncer colorrectal en el joven ha estado aumentando [3-8]. La presente revisión de los datos más recientes del SEER, confirman que en cada grupo de edad desde los 20 a los 49 años, tanto para el cáncer colónico como para el cáncer rectal, las tasas fueron más altas en 2006 de lo que habían sido en 1987. Esto no tuvo una relación lineal, pero la tendencia global fue un aumento en la incidencia. En la población más joven de 20 años no hubo una tendencia obvia.

Para demostrar más claramente esas tendencias, los datos pueden ser agrupados en intervalos de 5 años y usar un promedio de incidencia. Se puede argumentar que un simple promedio no debería ser usado, debido a pequeñas variaciones de año en año en el total de la población, a medida que la población envejece tanto dentro como fuera de los grupos de edad. Sin embargo, cuando se usa una muestra de un tamaño tan grande como la base de datos SEER, esa diferencia debería ser insignificante. Las tendencias, usando ese método, se vuelven más claras.

Los pacientes con edades entre 20 y 45 años tienen una incidencia aumentada en cada intervalo de 5 años para ambos cánceres (colon y recto). Los pacientes con edades entre 45 y 49 años tuvieron una disminución inicial de la incidencia entre 1992 y 1996, pero luego aumentó sustancialmente en los siguientes 10 años. El aumento más impresionante fue en el grupo de 40 a 44 años de edad (Fig. 8).

• FIGURA 8: Tendencias en cáncer colorrectal en los jóvenes. Línea azul: entre 35 y 39 años; línea roja: entre 40 y 44 años y línea verde: entre 45 y 49 años.

Cuando se comparan los intervalos de 5 años en el grupo de 50 a 54 años de edad, no hay una tendencia clara. En efecto, el período 2001 a 2006 tiene un promedio más alto que el período 1987 a 1991, aunque sólo por un 2%. Los datos del presente estudio no sugieren una razón sobre por qué no hay una tendencia definida, pero una explicación posible es que ese grupo es justo en donde se ve el comienzo de los beneficios de los programas de detección basados en la edad. La gente cercana a los 54 años pudo haber tenido pólipos precancerosos removidos durante una colonoscopía de catastro al comienzo de su década de los 50, antes de que ocurriera su transformación maligna; las personas cercanas a los 50 años pudieron no haber tenido los beneficios de una colonoscopía de catastro previa y se los ve con una incidencia aumentada, similar a la de la población más joven. Otra posibilidad es que a medida que la gente se acerca a los 50 años, tanto ellos como sus médicos, pueden buscar más prontamente un estudio adicional por sangrado rectal que los pacientes más jóvenes, debido a una mayor conciencia sobre el cáncer colorrectal y las recomendaciones de detección basadas en la edad. Eso podría resultar también en la remoción de más lesiones precancerosas, compensando posiblemente cualquier aumento que pudiera verse en la incidencia.

Una mayor conciencia pudo también haber llevado a los pacientes sintomáticos a obtener un diagnóstico más temprano de cáncer, antes de los 50 años de edad. Esto pudo haber causado un cambio en el diagnóstico de cáncer en el grupo de 45 a 49 años de edad. El cáncer de colon que permanece clínicamente silente por 5 a 10 años podría ser menos probable en el grupo de 40 a 44 años de edad (el grupo que mostró en mayor aumento en cáncer colorrectal), considerando especialmente la naturaleza agresiva de la enfermedad en esa población. Aunque es posible que un pequeño porcentaje del incremento, visto en esos grupos de edad más joven, pueda atribuirse a diagnósticos más tempranos, ese hecho podría implicar también que la detección del cáncer colorrectal puede necesitar un comienzo a una edad más temprana. En todos los grupos de edad desde los 55 a los 85 años, la incidencia disminuyó en cada intervalo de 5 años para los cánceres de colon y recto (Fig. 9). Esos grupos se han visto beneficiados probablemente por los programas de detección basados en la edad.