Carga de trabajo en cirugía general y patrones de práctica en los EE.UU, 2007 a 2009

Introducción
El entrenamiento de la residencia de cirugía general sigue teniendo una amplia base y sigue estando comprometido al principio de que, los cirujanos generales deben ser expuestos y adquirir experiencia en la atención de un amplio rango de condiciones quirúrgicas [1.2]. La estructura básica de ese entrenamiento no ha cambiado en muchos años, pero la naturaleza de la práctica de la cirugía general, ha evolucionado considerablemente, debido a la complejidad cada vez mayor de las enfermedades quirúrgicas y a la rápida evolución de la tecnología. Esto ha llevado a muchos cirujanos a enfocar su práctica en áreas más especializadas. Aunque la meta de la residencia de cirugía general es permitir que los graduados ingresen directamente a la práctica, en la actualidad, cerca del 80% elige – por el contrario – continuar con un entrenamiento adicional en subespecialidades quirúrgicas [3].

Ese aumento de la subespecialización parece haber intensificado la escasez de cirujanos generales, especialmente en las áreas rurales [4]. Para evaluar el impacto relativo en el acceso a la cirugía general, la necesidad proyectada de cirujanos generales, deberá ser vista en el contexto del número de procedimientos efectuados cada año en los Estados Unidos. El número de operaciones de cirugía general efectuadas por cirujanos subespecialistas, necesita también ser tomado en cuenta, pero se desconoce la proporción de procedimientos de cirugía general realizada por subespecialistas quirúrgicos. Para tratar esa cuestión, los autores de este trabajo revisaron los datos sobre la experiencia quirúrgica de los cirujanos, que aplicaron para la recertificación por el American Board of Surgery (ABS) en el período 2007-2009. Esos datos fueron comparados con una revisión similar realizada una década antes [5]. Además de comparar la carga de trabajo de los cirujanos generales con el estudio previo, este estudio también analizó los datos sobre la experiencia quirúrgica de varias subespecialidades, porque una porción sustancial de la práctica de algunos subespecialistas quirúrgicos, tales como los cirujanos colorrectales y los de cuidados críticos, parece incluir muchos procedimientos de “cirugía general”. La proporción precisa de operaciones de cirugía general que actualmente son realizadas por subespecialistas quirúrgicos es crucial, para comprender la necesidad de atención quirúrgica general.

Métodos
Un total de 5.014 individuos rindieron examen de Cirugía en los años 2007 a 2009: 1.619 (32%) fueron examinados en 2007, 1.569 (31%) en 2008 y 1.826 (36%) en 2009. Suministraron datos completos para el análisis 4.968 (99%), constituyendo – por lo tanto – la cohorte de este estudio. De ellos, 3.362 (68%) certificaron sólo en cirugía general (CG) y 1.606 (32%) tenían uno o más certificados adicionales (CG+) del ABS (por ej., cirugía de cuidados críticos, pediátrica, vascular, de la mano) o de otro Comité miembro del American Board of Medical Specialties (ABMS), en el que los individuos también se certifican en cirugía (por ej., cirugía colorrectal, plástica o torácica). Aunque algunos de los 3.362 cirujanos de CG pueden haber tenido un entrenamiento adicional, más allá de la residencia de cirugía general, se asumió que ese grupo constituía la mayoría de los cirujanos generales en la práctica de la CG, porque no pudieron ser identificados con otra subespecialidad.

El proceso de recertificación requiere que cada cirujano suministre un registro operativo quirúrgico (ROQ), cubriendo el período de los 12 meses más recientes antes de la aplicación. Los datos fueron recolectados con un formato similar al usado para la experiencia quirúrgica de los residentes, adoptado por el Residency Review Committee for Surgery. Un total de 312 procedimientos quirúrgicos específicos fueron evaluados. De acuerdo con el análisis previo, la práctica total de cada cirujano fue calculada, como la suma de todos los procedimientos reportados en el ROQ, excepto para “otros procedimientos mayores”. Los procedimientos individuales fueron agrupados en 15 categorías mayores (por ej., mama, abdomen, trauma) que corresponden a las áreas de contenido esencial para cirugía general, definidas por el ABS y las disciplinas especiales de cirugía de mano, torácica, pediátrica y plástica. Los procedimientos efectuados en especialidades como genitourinario, ginecología, neurocirugía y ortopedia, fueron agrupadas bajo “Otras especialidades”. Congruente con el análisis previo, los procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos fueron listados separadamente para su fácil identificación y análisis, pero fueron contados en el total asignado a las respectivas categorías individuales de procedimientos mayores.

El formulario de aplicación brindó información relacionada con los datos demográficos, entrenamiento académico, tipo de práctica actual y ubicación geográfica. El lugar de nacimiento, ciudadanía y ubicación de la escuela de medicina, fueron usados para identificar los graduados de escuelas médicas estadounidenses (GEE) versus graduados estadounidenses y extranjeros en escuelas médicas internacionales (GEI). También se le pidió a cada recertificante que eligiera el tipo de práctica con la que se encontraba comprometido, de las siguientes opciones: práctica sólo privada, práctica privada en un grupo quirúrgico, práctica en un grupo privado multidisciplinario, práctica gubernamental y práctica académica a tiempo completo. La ubicación geográfica fue clasificada de acuerdo con los códigos Rural Urban Commuting Area (RUCA), desarrollados por el U.S. Census Bureau para clasificar las áreas de censo (códigos ZIP) utilizando la medición de la densidad de población, urbanización y viaje diario al trabajo. Los cirujanos fueron asignados a 1 de 4 categorías (RUCA-4) sobre la base del código ZIP establecido en el formulario de aplicación [6]. Esas categorías incluyeron: urbana > 50.000 habitantes), rural grande (10.000-49.999), rural pequeña (2.500-9.999) y aislada (< 2.500 habitantes), como fuera definido por el U.S. Census Bureau [7].

El año de la certificación inicial fue usado para estimar el número de años que el cirujano había estando practicando la especialidad. Los cirujanos con práctica de entre 7 y 14 años fueron considerados dentro del grupo de recertificación de 10 años; los cirujanos con práctica de entre 15 y 24 años, estuvieron en el grupo de recertificación de 20 años y aquellos con 25 o más años de práctica, en el grupo de recertificación de 30 años.

Estadísticas
Los datos quirúrgicos fueron calculados como medias y desvíos estándar para los procedimientos individuales. Esos datos fueron usados para comparar las diferencias en los patrones de práctica y cargas de trabajo quirúrgico, entre hombres y mujeres; GEE y GEI; CG y CG+; categoría RUCA; ambiente de práctica y cohortes de recertificación de 10, 20 y 30 años. Para examinar los cambios en los patrones de práctica en la década pasada, los datos de CG fueron comparados con los datos generados por la cohorte de CG desde 1995 hasta 1997. Se usó ANOVA factorial para todos los procedimientos, para comprobar las diferencias en cada una de las variables independientes. ANOVA permitió que se evaluara cada variable demográfica por su significado, mientras se controlaban las otras variables en el estudio. La significación estadística fue determinada con un nivel de P < 0,01. Dado que la diferencia estadística puede no tener un significado práctico, en una muestra de gran tamaño de esa naturaleza, se determinó que existía una diferencia práctica significativa si más del 1% de la varianza en los patrones de práctica (calculada usando 2), podía ser responsable por, al menos, una de las variables demográficas. Los datos crudos no contenían identificadores de pacientes y fueron limpiados de los identificadores de cirujanos antes del análisis, de acuerdo con la política de compartir datos del ABS. Los autores no están en el ABS y son responsables solamente por la certeza analítica y la interpretación de los resultados.

Resultados
De los 4.968 individuos que rindieron examen para la recertificación entre 2007 y 2009, 4.373 (88%) fueron hombres y 595 (12%) fueron mujeres. Hubo 2.954 hombres (88%) y 408 mujeres (12%) entre los 3.362 cirujanos en el grupo de CG y hubo 1.419 (88%) hombres y 187 mujeres (12%) entre los 1.606 cirujanos en el grupo CG+. Setecientos nueve (14%) fueron GEI, 6% (0.1%) de los cuales eran nacidos en el exterior. Los años de práctica, tipo de práctica y categoría RUCA se muestran en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características seleccionadas de los sujetos en estudio

Entre los 1.606 cirujanos CG+, 1.459 (91%) tenían un certificado adicional, 142 (9%) tenían 2 certificados adicionales y 5 (< 1%) tenían 3 certificados adicionales. Los certificados ABS adicionales fueron distribuidos de la siguiente manera: 587 en cirugía de cuidados críticos, 363 cirugía vascular, 119 cirugía pediátrica y 13 cirugía de la mano. Los certificados de otros comités incluyeron 339 del American Board of Thoracic Surgery, 227 del American Board of Colon and Rectal Surgery y 82 del American Board of Plastic Surgery.

Los cirujanos del grupo CG realizaron un promedio de 553 ± 365 procedimientos por año, comparado con 401 ± 333 para los cirujanos del grupo CG+ (P < 0,001). El número promedio de procedimientos efectuados por cirujanos CG versus CG+ fue significativamente diferente en todas las categorías operatorias (Tabla 2; P < 0,001 para todas las comparaciones). Considerando el número total de operaciones reportado por los 4.968 recertificantes, los cirujanos CG+ realizaron del 10% al 57% de todos los procedimientos de cirugía general.

• TABLA 2: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos que recertificaron entre 2007 y 2009. Las diferencias son altamente significativas en todas las categorías (P < 0,001).

La proporción de procedimientos seleccionados de cirugía general y de procedimientos especializados, realizados por cirujanos CG versus CG+, durante el período en estudio, se muestra en la Tabla 3.

• TABLA 3: Número total de procedimientos seleccionados de cirugía general y de procedimientos especializados reportados por cirujanos CG y CG+ que aplicaron para la recertificación entre 2007 y 2009. Los porcentajes se refieren a la proporción del número total realizado en cada grupo

Los perfiles de la práctica entre los cirujanos CG fueron heterogéneos: hubo diferencias significativas en la casuística por género, años desde la certificación inicial y ambiente de la práctica. La carga de trabajo quirúrgico promedio fue de 506 ± 370 casos para cirujanos CG hombres y de 375 ± 261 para cirujanas CG mujeres. Como se muestra en la Tabla 4, las cirujanas mujeres CG realizaron muchas más operaciones de mama y pocas de abdomen, tracto alimentario y procedimientos laparoscópicos, comparadas con los cirujanos CG hombres (P < 0,001). Considerando el tiempo desde la certificación original, la carga quirúrgica total promedio fue de 498 ± 351 casos para cirujanos recertificados a 10 años, 503 ± 382 casos para los de 20 años y 448 ± 342 casos para los de 30 años. Los cirujanos recertificados a los 10 años realizaron más procedimientos abdominales, del tracto alimentario y laparoscópicos, comparados con aquellos que recertificaron a los 20 y 30 años (P < 0,001; Tabla 5).

Considerando la densidad de la población del lugar de la práctica, el número promedio de casos realizados fue 446 ± 348 para los cirujanos urbanos, 644 ± 395 para los cirujanos en áreas rurales grandes, 681 ± 427 para los cirujanos en áreas rurales pequeñas y 555 ± 295 para los cirujanos en las áreas aisladas. Como se muestra en la Tabla 6, los cirujanos rurales efectuaron muchos más procedimientos endoscópicos y menos procedimientos abdominales, del tracto alimentario y laparoscópicos, que sus contrapartes urbanos. Ningún cirujano limitó su práctica a procedimientos endoscópicos: la proporción media de procedimientos atribuidos a endoscopía, en los cirujanos rurales, fue del 46% y la máxima del 86%. Los graduados de las escuelas médicas estadounidenses tuvieron similares cargas de trabajo y distribución de operaciones que los GEI. Asimismo, los patrones de práctica no fueron significativamente diferentes entre los que practicaban individualmente y otros tipos de prácticas.

• TABLA 4: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con el género. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.

• TABLA 5: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con el número de años desde la certificación inicial. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.

• TABLA 6: Número promedio de procedimientos realizados por cirujanos CG de acuerdo con la categoría RUCA. Se muestran sólo las categorías con diferencias significativas.