Colectomía laparoscópica | 11 JUN 12

Utilización de la colectomía laparoscópica en los EE.UU antes y después del ensayo COST

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados y la utilización de la colectomía laparoscópica electiva para el cáncer de colon en los Estados Unidos, antes y después de la publicación del ensayo COST.
Autor/a: Dres. Rea JD, Cone MM, Diggs BS, Deveney KE, Lu KC, Herzig DO Ann Surg 2011; 254(2): 281-288

Introducción
Tradicionalmente, el cáncer resecable de colon ha sido tratado mediante colectomía por laparotomía. Los cirujanos comenzaron a aplicar las técnicas laparoscópicas a las resecciones de colon a principios de la década de 1990 [1,2]. Pronto, luego de ello, surgieron los reportes sobre recidivas en el sitio de los puertos y preocupaciones acerca de secuelas oncológicas a largo plazo, seguridad y eficiencia [3,4], que condujeron a una moratoria de la resección laparoscópica, hasta que estuvo disponible una evidencia sólida apoyando su uso para el cáncer [5,6]. Múltiples ensayos controlados y randomizados (ECR) comparando la resección abierta y la laparoscópica para el cáncer de colon, fueron realizaros en todo el mundo, incluyendo el ensayo del grupo Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) en Norteamérica [7-9]. El ensayo COST, publicado en el año 2004, determinó que la colectomía laparoscópica (CL) para el cáncer de colon, no era inferior a la resección abierta, en términos de mortalidad a 30 días, tiempo de recidiva y sobrevida global. También reportó duración de la estadía hospitalaria más breve, disminución del uso de analgésicos y mejora de la calidad de vida, comparado con la colectomía abierta (CA) [10]. No está en claro cuánto se ha diseminado esta técnica desde que esos datos, apoyando su uso, estuvieron disponibles. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados y la utilización de la CL electiva para el cáncer en los Estados Unidos, antes y después de la publicación del ensayo COST.

Pacientes y métodos
Población de pacientes
La muestra nacional de pacientes internados (NIS por Nationwide inpatient sample) del Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), fue examinada desde el año 2001 al 2003 y desde el año 2005 hasta el 2007. Los datos del año 2004 fueron excluidos del análisis, debido a que fue el año de publicación del ensayo COST. La NIS es la base de datos más grande de pacientes internados, que está públicamente disponible en los EEUU, conteniendo datos de 5 a 8 millones de estadías hospitalarias, de aproximadamente 1.000 hospitales. Los datos se aproximan al 20% de la muestra estratificada de los hospitales de EEUU y pueden ser extrapolados para representar los estimados nacionales [11].

Se revisaron las colectomías electivas, con los códigos de procedimientos del ICD-9-CM (International Classification of Diseases Ninth Revision, Clinical Modification), listados en la Tabla 1. Los pacientes menores de 18 años de edad, admitidos a través del departamento de emergencia o transferidos de otros hospitales, fueron excluidos, para disminuir el desvío hacia las operaciones abiertas en pacientes probablemente más enfermos, en el escenario hospitalario. Se incluyeron a los pacientes admitidos electivamente desde centros de cuidados prolongados. Los casos fueron clasificados como laparoscópicos si habían sido designados con el código de procedimiento modificador para laparoscopía 54.21, del ICD-9-CM, o con el código de diagnóstico V64.4 (conversión a procedimiento abierto). Los casos convertidos fueron codificados como casos abiertos con el modificador de conversión; por lo tanto, esos casos laparoscópicos podrían haberse perdido si no eran capturados de esa manera. Los casos convertidos permanecieron en el grupo laparoscópico para el análisis sobre la base de intención de tratamiento. Los casos con diagnóstico primario de cáncer de colon, ICD-9-CM 153.0 a 153.4 y 153.6 a 153.9, fueron considerados malignos. Los casos benignos fueron definidos como aquellos que acarreaban uno de los diferentes códigos del ICD-9-CM para enfermedad benigna del colon (ver Tabla en http://links.lww.com/SLA/A140). Las colectomías realizadas cuando el diagnóstico primario no estaba relacionado con una enfermedad del colon (tal como neumonía), cuando era una problema urgente o emergente (por ejemplo, perforación intestinal) o un cáncer no colónico (incluyendo al cáncer rectal), fueron excluidas del estudio, involucrando el 15% del total de colectomías electivas identificadas.

• TABLA 1: Códigos de procedimientos para operaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º revisión, Modificación Clínica incluidos en el presente estudio, NIS 2001-2003 y 2005-2007

Código de procedimiento ICD-9 Descripción
45.71-45.79 Resección parcial de intestino grueso
45.8 Colectomía total intra-abdominal
45.92  Anastomosis de intestino delgado al muñón rectal
45.93  Otra anastomosis del intestino delgado con el grueso
45.94 Anastomosis del intestino grueso con el grueso

Variables del estudio
Las variables examinadas en este estudio fueron: edad (categorizada como 18-50 años, 51-75 años y más de 75 años), género, código postal, nivel de ingresos, estadificación del cáncer, comorbilidades, complicaciones en pacientes internados, duración de la estadía hospitalaria, mortalidad en pacientes internados, tipo de egreso (rutinario, pase a un hospital de corta estadía, a otro tipo de centro asistencial, cuidados en el hogar, en contra del consejo médico), región geográfica del hospital (Noreste, Medio-oeste, Sur, Oeste) ubicación del hospital y status académico (rural, urbano de enseñanza o urbano sin enseñanza) costos totales (ajustado a dólares del año 2007), información del financiador primario (Medicare, Medicaid, seguro privado, autopago/sin cargo y otro) y año calendario. Las comorbilidades fueron examinadas usando la lista desarrollada por Elixhauser y col. [13], para uso en bases de datos administrativos. Las comorbilidades fueron consideradas clínicamente relevantes o presentes, en al menos el 2% de la población en estudio y aquellas que no podían ser consideradas parte de la indicación para la colectomía, fueron incluidas en los modelos multivariados. La estadificación es registrada en el NIS desde 2002 en forma de variables de enfermedad suplementaria-estadio. La estadificación fue obtenida manualmente para el año 2001. La estadificación es reportada como enfermedad local [estadio I-II del American Joint Committee on Cancer (AJCC) {14}], enfermedad regional (estadio III del AJCC) y enfermedad metastática (estadio IV del AJCC).

Variables perdidas
Globalmente, en el 2,1% de los casos se perdió una variable de edad, sexo, selectividad, financiador primario, código postal, cuartilo basado en el ingreso, localización del hospital o status académico. Esos casos son reportados en los datos demográficos de los pacientes, pero no fueron incluidos en los modelos univariado y multivariado. Los casos perdidos fueron agrupados para crear una categoría que no fue imputada dentro de los datos, debido a sus pequeños porcentajes. Además, la raza no es reportada sistemáticamente en el NIS en 10 estados y es omitida en muchos otros. Por lo tanto, la raza no fue analizada en el presente estudio.

Análisis
Toda la extracción de datos y análisis fueron realizados utilizando el programa estadístico SAS versión 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Se efectuaron cálculos para cuantificar el número de casos de CL para cada año del estudio, para examinar la tasa de cambio con el tiempo. Las diferencias significativas entre las tasas anuales de CL, tanto para enfermedad benigna como maligna, fueron determinadas usando la prueba de x2. Luego, se efectuaron los análisis univariados para comparar resultados sobre el tiempo para la CL para enfermedades benignas y malignas. Las medianas y los rangos intercuartilares para los cambios y para la estadía hospitalaria, fueron calculados usando la prueba de U de Mann-Whitney, mientras que todas las otras variables categóricas fueron evaluadas usando la prueba de x2. Además, las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias fueron evaluadas con la prueba de x2 usando un conjunto de códigos de diagnóstico del ICD-9 adaptado por Guller y col. [15] (Ver Tabla en http://links.lww.com/SLA/A141). Finalmente, para determinar los predictores, ajustados por riesgo, de tener una resección laparoscópica por cáncer de colon o por enfermedad benigna, para todo el período en estudio, se realizaron los análisis multivariados. Se construyeron modelos separados para determinar los predictores del abordaje operatorio por marco de tiempo. Todas las variables que fueron significativas en el análisis univariado y aquellas consideradas clínicamente significativas, fueron incluidas en esos modelos. Los modelos de regresión logística multivariados fueron usados para evaluar esas variables y el abordaje operatorio por marco de tiempo. Las odds ratios (OR ajustadas) y los intervalos de confianza de 95% (IC) fueron reportados. Las variables con múltiples categorías fueron reportadas con el valor de P para la variable como un todo y para cada categoría relacionada con la categoría de referencia. La significación estadística para todos los análisis fue tomada como P < 0,05. Todos los protocolos fueron aprobados por el comité institucional de revisión.

Resultados
Esta investigación arrojó 741.817 colectomías electivas (684.969 abiertas y 56.848 laparoscópicas) para revisión. Cuando se compararon los 2 períodos de tiempo, 2001-2003 y 2005-2007, el porcentaje de todas las colectomías electivas realizadas laparoscópicamente había aumentado (4,4%-10,5%); el porcentaje de operaciones laparoscópicas para cáncer de colon tuvo un aumento del 2,3% al 8,9% y el porcentaje de operaciones laparoscópicas para enfermedad benigna aumentó con una tasa más lenta desde el 6,2% al 11,8%. En el año 2007, el porcentaje de colectomías electivas realizadas laparoscópicamente para el cáncer de colon se acercó al de las enfermedades benignas, pero aún fueron efectuadas menos frecuentemente (10,8% vs 13,2%, P = 0,0009).

Resultados sin ajustar
Se identificó un total de 18.067 CL realizadas por cáncer de colon, 3.669 en 2001-2003 y 14.398 en 2005-2007. Los resultados del análisis univariado de los factores asociados con la laparoscopía se muestran en la Tabla 2. Aunque la distribución de la edad no cambió con el tiempo, menos mujeres fueron sometidas a resecciones laparoscópicas. Aunque la tendencia ha demostrado un aumento en los porcentajes de pacientes provenientes de cuartilos de bajos ingresos, aún persiste un número desproporcionado de pacientes provenientes de áreas con los niveles de ingreso monetario más alto, que son sometidos a resección laparoscópica del cáncer. Unos pocos pacientes de Medicare y más pacientes con seguro privado fueron sometidos a CL por cáncer en 2005-2007, comparado con el marco de tiempo más temprano. En 2001-2003 se realizaron más CL en el Sur que en cualquier otra parte de la nación, pero las proporciones están tendiendo a una distribución por región más pareja. Las CL para el cáncer de colon siguieron centradas en hospitales urbanos de enseñanza durante ambos períodos. Aún después de ajustar cada año a dólares del año 2007, la CL incurrió en más de 7.700 dólares de costo en 2005-2007, comparado con 2001-2003. Para evaluar adicionalmente ese aumento en los costos, los autores compararon los costos utilizando el ajuste por inflación específico para la atención de la salud. Comparada con 2001-2003, la CL para el cáncer de colon impulsó aproximadamente 5.700 dólares más en los costos en el período 2005.2007, que lo que correspondería por el aumento general de los costos en salud. También ha habido un aumento significativo en  la tasa de conversión a un procedimiento abierto (27,9% en 2001-2003 vs 35,6% en 2005-2007), con un aumento concomitante en la mortalidad desde el 0,5% al 0,8% en el marco temporal más reciente. En contraste, no ha habido un cambio en la mortalidad con el paso del tiempo en los pacientes internados, sometidos a resecciones abiertas por cáncer de colon (1,6% en 2001-2003 vs 1,6% en 2005-2007, P = 0,444). No ha existido un cambio clínicamente significativo en el estadio del cáncer en que los pacientes son sometidos a resección laparoscópica, estando la mayoría de ellos con enfermedad localizada. Los pacientes tuvieron más probabilidad de egresar con cuidados hogareños en 2005-2007. Con el paso del tiempo, los pacientes sometidos a CL por cáncer de colon tenían más comorbilidades; sin embargo, la duración de la estadía hospitalaria no se modificó.

• TABLA 2: Análisis univariado para las CL electivas realizadas para el tratamiento del cáncer de colon y enfermedades benignas, en los períodos 2001-2003 y 2005-2007

La CL para enfermedad benigna comparte patrones similares de utilización, con el paso del tiempo, en región del hospital, niveles de ingresos, conversión a procedimiento abierto y egreso con cuidados hogareños (Tabla 2). En un marco temporal más reciente, los pacientes tuvieron también más probabilidad de ser transferidos a otro centro asistencial. No obstante, no hay diferencias con el paso del tiempo en la duración de la estadía o de la mortalidad. Aunque ha habido un aumento de aproximadamente 2.900 dólares (ajustado por la inflación en la atención de la salud) en los costos por hospitalización y por paciente sometido a CL por enfermedad benigna, esto es considerablemente menor que el aumento de 5.700 dólares para el cáncer de colon. También existe un porcentaje cada vez mayor de pacientes cubiertos por el seguro de Medicare y Medicaid que fueron sometidos a CL por enfermedad benigna en 2005-2007, en comparación con 2001-2003. Finalmente, parece haber un cambio desde los hospitales rurales y urbanos con enseñanza hacia los hospitales urbanos sin enseñanza para esos procederes, que es estadísticamente significativo, pero que puede no ser clínicamente significativo, dado el pequeño porcentaje del cambio.

La tasa de complicaciones en el grupo de cáncer de colon fue del 24% en 2001-2003 y del 25,2% en 2005-2007, comparado con un aumento similar desde el 22,5% al 23,6% en el grupo de enfermedad benigna. Las complicaciones postoperatorias más comunes fueron las gastrointestinales, ocurriendo con una tasa similar en ambos períodos de tiempo y tanto para enfermedad benigna como maligna. Los pacientes sometidos a CL por cáncer de colon tuvieron pocas complicaciones urinarias, pero significativamente más complicaciones intraoperatorias con el paso del tiempo (2,8% vs 4,1%, P = 0,0001), mientras que los pacientes sometidos a CL por enfermedad benigna tuvieron más infecciones de la herida, pero tuvieron menos probabilidad de tener complicaciones pulmonares o sistémicas con el paso del tiempo.

Resultados ajustados
Los factores predictivos de tener una CL cambiaron muy poco con el paso del tiempo. Después de la publicación del ensayo COST, los pacientes con cáncer de colon tuvieron aún más probabilidades de ser hombres, de estar asegurados, de vivir en áreas con los niveles de ingreso más altos y de ser resecados en hospitales urbanos (Tabla 3). Para evaluar el uso de la laparoscopía antes y después del ensayo COST, se efectuó otro modelo multivariado usando el período 2001-2003 como referencia (Tabla 4). Los pacientes tuvieron 4 ½ veces más probabilidad de ser sometidos a un abordaje laparoscópico para el cáncer de colon después del ensayo COST, que antes del mismo (OR 4,55, IC 3,81-5,44). En contraste, los pacientes con enfermedad benigna tuvieron sólo el doble de probabilidad de ser sometidos a resección laparoscópica en el mismo período de tiempo (OR 2,10, IC 1,79-2,46). Ese modelo demostró también que, independientemente del motivo para la colectomía, los pacientes que menos probabilidad tienen de tener un procedimiento laparoscópico son las mujeres, los no asegurados, aquellos que viven en áreas con los niveles de ingreso más bajos y aquellos que son resecados en hospitales rurales.

Tabla 3

   2001-2003  2005-2007
    OR (95% IC) OR (95% IC)  P
Edad (años a la admisión)  0,99 (0,98-1,00) 0,171  1,00 (1,00-1,00) 0,916
Género
     Masculino
     Femenino 


Referencia
0,90 (0,78-1,03) 



0,134 


Referencia
0,84 (0,78-0,92) 



< 0,0001
Estadificación del cáncer
     Local
     Regional
     Metastático 

Referencia
0,74 (0,60-0,91)
0,65 (0,51-0,81)


0,005
< 0,0001 


Referencia
0,90 (0,82-1,00)
0,68 (0,59-0,77) 



0,057
< 0,0001
Mediana del  cuartilo de ingreso
 por código postal
     Más bajo
     Segundo más bajo
     Segundo más alto
     Más alto 


0,81 (0,55-1,21)
0,78 (0,60-1,01)
0,98 (0,78-1,23)
Referencia 


0,307
0,055
0,879 
 


0,69 (0,58-0,82)
0,76 (0,65-0,88)
0,89 (0,77-1,00)
Referencia 


< 0,0001
< 0,0001
0,068
 
Localización del hospital y
status de enseñanza
     Rural
     Urbano sin enseñanza
     Urbano con enseñanza 

Región del hospital
     Oeste
     Noreste
     Medio-oeste
     Sur 






0,46 (0,29-0,74)
0,72 (0,53-0,99)
Referencia 


1,35 (0,90-2,03)
0,94 (0,67-1,32)
0,92 (0,59-1,41)
Referencia

 






0,001
0,043 



0,141
0,730
0,691

 
 






0,53 (0,42-0,69)
0,76 (0,63-0,91)
Referencia


1,24 (0,95-1,61)
1,24 (0,96-1,59)
0,96 (0,76-1,21)
Referencia

 



< 0,0001
0,004



0,115
0,102
0,711

Pagador primario
     Seguro privado
     Medicare
     Medicaid
     Autopago / sin cargo 


Referencia
0,97 (0,77-1,23)
0,71 (0,39-1,29)
1,14 (0,70-1,85) 



0,817
0,256
0,604 

Referencia
0,78 (0,69-0,87)
0,56 (0,40-0,78)
0,74 (0,56-0,98


< 0,0001
< 0,0001
0,039
 

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