Impacto de la vacunación contra el rotavirus en la gastroenteritis intrahospitalaria en niños

En la era previa a la vacuna, la infección por rotavirus se produjo en prácticamente todos los niños para la edad de 5 años, con aproximadamente 1 de cada 80 niños en EE.UU. requiriendo hospitalización. El rotavirus se trasmite principalmente por vía fecal-oral, con una transmisión intrahospitalaria (IH) con tasas de 0.46 a 15.8/1000 días-paciente. En la era prevaccinal, se estimó que 16.000 a 19.000 hospitalizaciones por año (aproximadamente 27% de la carga total de hospitalizaciones por rotavirus) se debieron a la adquisición IH del rotavirus. La primera de las dos vacunas orales contra el rotavirus fue autorizada en los Estados Unidos en febrero del 2006. Durante la temporada de rotavirus del 2007-2008, se produjo una disminución significativa en la tasa de infecciones por rotavirus adquirido en la comunidad (AC), que se correlacionó temporalmente con la vacunación generalizada contra el virus. Este dramático descenso se mantuvo en la temporada de rotavirus 2008-2009. Una disminución del número de hospitalizaciones por rotavirus AC podría reducir la exposición de otros niños hospitalizados a este virus, disminuyendo así el rotavirus IH. En este artículo, los autores describieron el impacto del rotavirus IH en niños hospitalizados en el Children's Memorial Hospital (CMH), antes y después de la introducción de la vacunación contra el rotavirus. También se compararon las infecciones por rotavirus IH con otros 2 patógenos IH frecuentes en pediatría, el virus influenza y el virus sincicial respiratorio (VSR), para ayudar a controlar los cambios sutiles en las prácticas de control de infecciones que podrían tener un impacto contra el rotavirus IH.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en el CMH, un hospital con 270 camas pediátricas en Chicago, Illinois, EE.UU. Cada temporada viral invernal se definió entre el 1 de septiembre y el 31 de mayo. Durante este periodo, todos los pacientes ingresados con vómitos o diarrea y aquellos hospitalizados con inicio de vómitos o diarrea se sometieron a una prueba rápida de antígenos para rotavirus para el control de la infección. Del mismo modo, los pacientes con fiebre y síntomas respiratorios que requirieron internación o aquellos pacientes hospitalizados que desarrollaron estos síntomas se sometieron a pruebas rápidas de antígenos para influenza A y B y para VSR. El personal de control de infecciones se reunió diariamente con las enfermeras a cargo para discutir todos los pacientes hospitalizados y garantizar el cumplimiento de estas políticas. En el CMH se tomaron precauciones de contacto para los pacientes con rotavirus, y de contacto y aislamiento respiratorio para pacientes con influenza o VSR.

Las infecciones IH por rotavirus se definieron como infecciones que no estaban presentes o en incubación al ingreso con una prueba positiva más de 72 horas después del mismo, mientras que las infecciones por rotavirus AC se definieron como las infecciones con un resultado positivo en la prueba de antígenos y con síntomas durante la admisión o a las 72 horas o menos después del ingreso hospitalario. Además, si los síntomas del rotavirus comenzaron menos de 72 horas después del alta hospitalaria y el paciente fue readmitido en el plazo de 7 días posterior a la misma con un resultado positivo en la prueba para rotavirus, la infección se considerado como IH. Una definición similar se utilizó para diferenciar influenza IH del AC, pero para el VSR el tiempo se extendió a 96 horas debido a que su incubación es más larga.

El número de infecciones virales AC e IH (rotavirus, influenza, y VSR), el número de hospitalizaciones, y el número de días-paciente se determinaron para cada temporada de infección viral desde el 1 de septiembre del 2003 al 31 de mayo del 2008. Se calculó el número de infecciones virales AC/100 admisiones hospitalarias y la tasa de infección viral IH/1000 días-paciente. Se calculó la tasa de transmisión (casos IH y AC) para evaluar la variación en la carga de infecciones AC entre temporadas (lo cual afecta el riesgo de infecciones IH). Los datos de infecciones por rotavirus IH y AC se compararon con los de influenza y VSR. Además, las tasas de cumplimiento de higiene de manos de los trabajadores de la salud durante la temporada de virus (evaluada por un observador independiente) estuvieron disponibles a partir de septiembre del 2005 y se compararon con las tasas de transmisión.

Los autores también incluyeron los datos sobre rotavirus AC e IH para el periodo 2008-2009. La ocurrencia de la pandemia de gripe causada por el Influenza H1N1 de 2009 en la primavera del 2009 afectó sustancialmente el número de afectados por Influenza AC y también dio lugar a la aplicación de una serie de nuevas políticas de control de infecciones que afectaron el riesgo de Influenza IH. Por lo tanto, sólo son presentados los datos sobre rotavirus desde el 2008 hasta el 2009. Las diferencias de las tasas con el tiempo se compararon utilizando análisis de regresión de  Poisson. Se llevó a cabo un análisis de regresión lineal para evaluar las tasas de transmisión de los 3 virus en el tiempo. Se determinó una significancia estadística con un nivel del 5%.

Resultados

La temporada 2003-2004 fue relativamente tranquila, tanto para el rotavirus como para el VSR. Este fue particularmente el caso para el rotavirus en comparación con la temporada 2005-2006 (p= 0.0211) y 2006 -2007 (p= 0.0019), respectivamente. En cambio, en el 2003-2004 el virus Influenza alcanzó la tasa más alta de ingresos en comparación con las siguientes temporadas: 2004 -2005 (p= 0.0001), 2005-2006 (p= 0.0003), 2006 -2007 (p= 0.0376) y 2007-2008 (p= 0.0270). Las hospitalizaciones por rotavirus AC en la temporada 2007-2008 se redujeron de 1.62/100 ingresos (una tasa mediana de la temporada 2003-2007) a 0.28/100 ingresos (p < 0.0001 vs. 2007-2008 para todas las temporadas anteriores), descenso del 82% en los ingresos por rotavirus AC. En comparación, las admisiones por Influenza y VSR AC se mantuvieron sin cambios entre temporadas vecinas. Las tasas de Influenza AC sólo difirieron entre el 2003-2004 y 2004-2005 (p= 0.0001), pero no en las otras temporadas cercanas (2004 – 2005 vs. 2005-2006: p= 0.8280; 2005 - 2006 vs. 2006 -2007: p= 0.0995, y 2006 -2007 vs. 2007-2008: p= 0.9051). Los ingresos por rotavirus AC (0.53/100 admisiones) en la temporada 2008 -2009 siguieron siendo más bajos que en el período 2003-2007 (p < 0.0001), pero las admisiones por rotavirus AC en la temporada 2008 -2009 fue mayor que en la temporada 2007-2008 (p= 0.018).

La temporada 2006 -2007 se asoció con un mayor número de infecciones por VSR IH en comparación con la temporada 2003-2004 (p < 0.05) y con más infecciones por influenza IH en comparación con los periodos 2004 -2005 (p= 0.0365), 2005-2006 (p= 0.0185), y 2007-2008 (p= 0.0091), respectivamente. La tasa mediana de rotavirus IH fue de 0.53/1000 días-paciente entre el 2003 y 2007. Las infecciones por rotavirus IH en la temporada 2007-2008 se redujeron a 0.20/1000 días-hospital (valores de p por comparación de pares: 2003-2004: p= 0.0019; 2004 -2005: p 0.0049; 2005-2006: p= 0.0003, y 2006 -2007: p= 0.0099). Las infecciones por rotavirus IH (0.10/1000 días-hospital) en 2008 - 2009 se mantuvieron mucho más bajas que en la temporada 2003-2007 (valores de p por comparación de pares: 2003-2004: p= 0.0004; 2004 -2005: p= 0.001; 2005-2006: p< 0.0001; y 2006 – 2007: p= 0.0019) y no fueron significativamente diferentes del 2007 al 2008 (p= 0.4058).

La tasa de transmisión (infecciones virales IH y AC) no fue significativamente diferente entre el 2003 y el 2008 (p= 0.6745). La tasa de transmisión de rotavirus (mediana de 0.27 para 2003-2008) fue casi tres veces mayor que la tasa de Influenza (p= 0.0045) y fue aproximadamente 6 veces mayor que la tasa de trasmisión del VSR (p= 0.0004). Las tasas de transmisión de  influenza y VSR no fueron diferentes en forma estadísticamente significativa (p= 0.2158). Las tasas de cumplimiento de la higiene de manos, según evaluación por observación independiente, tuvieron una mejora gradual del 82.7% al 92.7% durante las 4 temporadas de invierno para las cuales los autores contaban con datos disponibles (septiembre de 2005 a mayo de 2009). La mejora en el cumplimiento de la higiene de manos no se correlacionó con una mejora constante en las tasas de transmisión de cualquiera de estos 3 patógenos.

Discusión

En la temporada de rotavirus 2007-2008, se observó una disminución del 82% en los ingresos por rotavirus AC con respecto a la media anterior de la temporada 2003-2007. Estos datos reflejan las conclusiones de otros estudios publicados de la temporada 2007-2008 en los que se observó una significativa disminución (67% - 87%) del rotavirus AC y en las tasas de hospitalización por gastroenteritis aguda de todas las causas.

Debido a que sólo el 31% de los niños de EE.UU. menores de 2 años de edad tienen completas 3 dosis de la vacuna, una tasa de administración de dosis única del 56% para la temporada 2007-2008, fuertemente sugiere inmunidad rebaño. Por el contrario, las tasas de admisión hospitalaria para el VSR AC e Influenza AC se mantuvieron estables. El ligero aumento en las infecciones por rotavirus AC en la temporada 2008 -2009 en comparación con la temporada 2007-2008 fue similar a los datos nacionales.

La adquisición hospitalaria de infecciones por rotavirus ocurre con frecuencia. Una reciente revisión determinó que aproximadamente el 27% de los niños hospitalizados por rotavirus (16000 -19000 hospitalizaciones por año) adquirieron la infección por rotavirus mientras estaban internados por otra condición. Esto equivale a la transmisión de rotavirus de 1 de cada 3 niños ingresados con rotavirus AC a otro niño hospitalizado. Del mismo modo, se halló que el rotavirus IH correspondió al 19% de la carga total de rotavirus en pacientes hospitalizados en el CMH antes de 2007-2008. Las posibles razones para la frecuencia de transmisión del rotavirus en el hospital incluye el gran número de viriones de rotavirus en las heces, la baja dosis de infección por rotavirus y su diseminación prolongada, que se han observado en niños hospitalizados. Un grupo concluyó que debido a que el porcentaje de rotavirus en el hospital que es IH se ha mantenido estable desde hace 20 años, las prácticas más estrictas de control de infecciones probablemente no tendrían un impacto importante en la carga de rotavirus IH. Muchos grupos han especulado que las intervenciones que impactan en los ingresos hospitalarios por rotavirus AC (por ejemplo, la vacunación) también podrían impactar en las tasas de rotavirus IH.

La disminución sustancial de las tasas de rotavirus AC llevó a los autores a evaluar si las tasas de rotavirus IH pueden también tener un impacto. Coincidiendo con la disminución en las tasas de rotavirus AC, los autores documentaron una disminución significativa en las tasas de rotavirus IH en el período 2007-2008, en contraste con la estabilidad de las tasas de VSR e Influenza IH. Las posibles explicaciones de ello incluyen menos hospitalizaciones de los niños con rotavirus AC, resultando en menor riesgo de transmisión, y menor cantidad de niños hospitalizados pueden estar en riesgo de infección por rotavirus debido a vacunación  previa contra el virus. Este estudio fue incapaz de diferenciar entre estas posibilidades. Los datos de los autores difieren de aquellos de niños ingresados en un hospital pediátrico de Filadelfia, en el cual el número absoluto de casos IH en el período 2007-2008 se mantuvo sin cambios con respecto al 2005-2006. Los métodos para la identificación de casos IH en ese estudio no fueron detallados, y los motivos de las diferencias en los resultados no son fácilmente demostrables. La disminución en las tasas de rotavirus IH observada por los autores en 2007-2008 se mantuvo en 2008 -2009.

Para manejar los cambios en el control de infecciones intrahospitalario y de los cambios en el número anual de ingresos AC, también se evaluó las tasas de transmisión  (infecciones IH y AC) de rotavirus, VSR, e Influenza. Así, los cambios en el control de infecciones que reducen el número de infecciones IH se traducirá en una caída en la tasa de transmisión. La tasa de transmisión de rotavirus (mediana: 0.27 para la temporada 2003-2008) se mantuvo sin cambios y mucho mayor que para Influenza o VSR. Por lo tanto, por cada 4 ingresos hospitalarios por rotavirus AC, por lo menos un niño adquirirá una infección por rotavirus durante su hospitalización por otros motivos. A pesar de que se observó una mejora continua en la observación independiente de los autores en el cumplimiento de la higiene de manos, no ocurrió una disminución correspondiente en la tasa de transmisión del rotavirus IH y AC. Una posible explicación es que el incremento absoluto del 10% en el cumplimiento de la higiene de manos en el CMH fue insuficiente como para impactar sustancialmente en las tasas IH. Estos datos confirman la opinión de otros, de que las más estrictas prácticas de control de la infección tengan poca probabilidad de impactar en la carga de enfermedad por rotavirus IH y también confirman la hipótesis de que la vacunación, al impactar en las admisiones hospitalarias por rotavirus AC, podría disminuir las tasas de rotavirus IH. Por lo tanto, los esfuerzos de vacunación contra el rotavirus en la comunidad deberían fomentarse como una estrategia para impactar en la sustancial carga de rotavirus IH.

Una posible explicación para el descenso en las tasas de rotavirus IH sería un sutil cambio no reconocido en los esfuerzos para el control y prevención de infecciones en el CMH. Por lo tanto, los autores utilizaron otros patógenos virales pediátricos comunes (VSR e Influenza) como términos de comparación. La transmisión del VSR se produce principalmente por contacto con secreciones contaminadas y a través de fómites, con casos de transmisión también por gotas grandes de partículas a cortas distancias. Por lo tanto, para el rotavirus y el VSR, la higiene de manos y las precauciones de barrera se consideran cruciales para su prevención y contención. Otros grupos también han comparado al rotavirus IH y al VSR y observaron una carga similar de enfermedad. Existe evidencia limitada de que el rotavirus pueda trasmitirse por vía aérea; por lo tanto, el Influenza también se utilizó como elemento de comparación. Las tasas de transmisión del VSR y de Influenza en el estudio de los autores fueron similares a los índices observados en otros estudios.

La falla en la observación de cualquier cambio en las tasas de VSR IH y de Influenza IH en el periodo 2007 – 2008 se opone fuertemente a un sutil cambio no reconocido en los métodos de prevención y control de infecciones como responsable de la disminución de las tasas de  rotavirus IH.

Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que estos datos son retrospectivos y de una solo centro de atención terciario. Es posible que se hayan perdido pacientes hospitalizados con síntomas leves de gastroenteritis, pero estos pacientes probablemente habrían sido pasados por alto sistemáticamente cada año. Se podría argumentar que el uso de pruebas rápidas de antígenos, en particular para Influenza, dio lugar a un subdiagnóstico de patógenos virales, debido a la baja sensibilidad en la práctica clínica de esta prueba de antígenos. Esta limitación, sin embargo, es poco probable que haya afectado las conclusiones de los autores porque los mismos kits rápidos de antígenos se utilizaron durante todo el estudio, y probablemente ocurrió una detección más baja y simétrica de las infecciones AC e IH. Los autores tampoco pudieron incluir datos para VSR e Influenza en el periodo 2008 -2009 por el inicio de la pandemia de Influenza H1N1 en el 2009 que dio lugar a la aplicación de muchas nuevas estrategias de control de infecciones. La primera de estas medidas se produjo coincidiendo con el último caso de rotavirus IH de los autores en mayo de 2009 y se produjo después de que ocurriera el 75% de los rotavirus AC. Por lo tanto, es poco probable que estos esfuerzos hayan impactado significativamente en el riesgo de rotavirus IH. Debido al diseño del estudio, se careció de datos genotípicos para la identificación de los aislamientos IH, que podría haber permitido determinar la relación genética de los mismos. Los autores también fueron incapaces de evaluar el impacto en los costos hospitalarios y en la gravedad de la enfermedad.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen la base de datos de los múltiples años desde 2003 a 2007 y la inclusión de datos comparativos procedentes de otros patógenos virales pediátricos comunes IH (VSR e Influenza). Estos datos proporcionan el contexto del descenso sustancial en la enfermedad por rotavirus AC e IH que comenzó en 2007-2008.