Preeclampsia

Introducción

Los criterios que definen la preeclampsia no han cambiado en las últimas décadas. Estos  son: aparición a partir de la 20ª semana de gestación; proteinuria de 24 horas ≥30 mg/día o, si no está disponible, una  concentración ≥30 mg (≥1 con varilla graduada) en un mínimo de 2 muestras de orina recogidas al azar con un intervalo de por lo menos entre 4-6 horas pero de no más de 7 días, una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o una presión arterial diastólica ≥90 mm Hg registradas en 2 oportunidades utilizando un manguito adecuado, con una separación de 4-6 horas pero inferior a 7 días y, desaparición de todas estas anormalidades antes de la finalización de la sexta semana después del parto. Sin embargo, también deben ser consideradas como posible preeclampsia algunas presentaciones de la hipertensión arterial relacionada con el embarazo combinadas con anormalidades clínicas o de laboratorio o, con la restricción del crecimiento intrauterino.

Epidemiología

La preeclampsia es un trastorno multisistémico que en los países occidentales complica al 3-8% de los embarazos y constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En total, el 10-15% de las muertes maternas está directamente relacionado con la preeclampsia y la eclampsia. Algunos hallazgos epidemiológicos apoyan la hipótesis de una etiología genética e  inmunológica. El riesgo de preeclampsia es 2-5 veces mayor en las embarazadas con antecedentes maternos de este trastorno. En función de la etnia, la incidencia de la preeclampsia oscila entre el 3% y el 7% en las nulíparas sanas y el 1% y el 3% en las multíparas. Por otra parte, se ha demostrado que la nuliparidad y una nueva pareja son factores de riesgo importantes. Otros factores de riesgo son el antecedente de hipertensión crónica, la enfermedad renal, la diabetes, la obesidad, haber nacido en África, edad ≥35 años y, las características del embarazo como el embarazo gemelar o molar, la preeclampsia previa o, las anomalías congénitas del feto. También se ha demostrado que la gran altura aumenta la incidencia de preeclampsia, atribuido a una mayor hipoxia de la placenta, al menor diámetro de la arteria uterina y al menor flujo de la arteria uterina inferior.

La preeclampsia puede poner en peligro la vida de la madre y del niño y aumenta la morbilidad y mortalidad maternofetal. Más adelante en la vida de la madre, puede causar enfermedad cardiovascular prematura, como hipertensión arterial crónica, isquemia cardíaca y accidentes cerebrovasculares, mientras que los niños nacidos después de la preeclampsia, embarazos no deseados o que son relativamente pequeños al nacer tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y síndrome metabólico en la vida adulta.  Siendo el parto el único tratamiento curativo, el manejo debe tener en cuenta continuamente el equilibrio riesgo-beneficio de la inducción del parto prematuro y las complicaciones maternofetales. En el manejo de la preeclampsia también es importante detectar a las mujeres con alto riesgo y prevenir las recurrencias.

Fisiopatología

Durante el embarazo normal, el citotrofoblasto velloso invade el tercio interno del miometrio mientras que las las arterias espiraladas pierden su endotelio y la mayor parte de sus fibras musculares. Estas modificaciones estructurales se asocian con alteraciones funcionales, de tal manera que las esas arterias se convierten en vasos de menor resistencia, y por lo tanto son menos sensibles, y aún más, se tornan insensibles a las sustancias vasoconstrictoras.

La preeclampsia tiene una fisiopatología compleja y es la causa principal de se placentación anormal. Durante la preeclampsia se observa la invasión defectuosa de las arterias espirales por las células del citotrofoblasto. Estudios recientes han demostrado que la invasión citotrofoblástica del útero es en realidad la vía de diferenciación única en la cual las células fetales adoptan ciertos atributos del endotelio materno que ellos normalmente reemplazan. En la preeclampsia, este proceso de diferenciación se desvía. Las anormalidades pueden estar relacionadas con la vía del óxido nítrico, lo que contribuye enormemente al control del tono vascular. Por otra parte, la inhibición de la síntesis materna de óxido nítrico evita la implantación del embrión. El aumento de la resistencia arterial uterina induce una mayor sensibilidad a la vasoconstricción y por lo tanto, a la isquemia crónica y el estrés oxidativo de la placenta. Esta isquemia placentaria crónica causa complicaciones  fetales, incluyendo el retraso del crecimiento intrauterino y la muerte intraútero. Al mismo tiempo, el estrés oxidativo induce la liberación hacia la circulación materna de sustancias tales como los radicales libres, los lípidos oxidados, las citocinas y el factor de crecimiento endotelial vascular soluble en el suero. Estas anomalías son responsables de la disfunción endotelial vascular con hiperpermeabilidad, trombofilia e hipertensión, de manera que compensan la disminución del flujo en las arterias uterinas debido a la vasoconstricción periférica.

La disfunción endotelial es responsable de los signos clínicos observados en la madre, por ejemplo, el deterioro del endotelio hepático que contribuye a la aparición del síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia); el deterioro del endotelio cerebral que induce la aparición de trastornos neurológicos refractarios o de eclampsia. El agotamiento del factor de crecimiento del endotelio vascular en los podocitos hace que la endoteliosis bloquee los diafragmas de hendidura de la membrana basal, provocando la disminución de la filtración glomerular y la proteinuria. Por último, la disfunción endotelial promueve la anemia hemolítica microangiopática y la hiperpermeabilidad vascular asociada a una hipoalbuminemia causante de edema, especialmente en las extremidades inferiores o en los pulmones.

Lo importante es comprender que el motor principal de la preeclampsia es la placentación anormal. Hay dos teorías comunes que parecen estar relacionados entre sí: la teoría de la enfermedad genética y la teoría inmunológica. Pueden existir varios genes de susceptibilidad genética para la preeclampsia. Estos genes probablemente interactúan con los sistemas hemostático y cardiovascular como así con la respuesta inflamatoria. Algunos han sido identificados, y en los estudios de genes candidatos se han hallado pruebas de vinculación con varios genes, incluyendo el angiotensinógeno en 1-P42-43 y eNOS en 7q36; otros loci importantes principales son 2p12, 2p25,  9p13 y 10q22.

La preeclampsia puede ser percibida como un deterioro del sistema inmune materno que impide reconocer la unidad fetoplacentaria. La producción excesiva de células inmunológicas provoca la secreción del factor de necrosis tumoral que induce la apoptosis del citotrofoblasto extravelloso. El sistema del antígeno leucocitario humano (HLA) también parece desempeñar un papel en la invasión defectuosa de las arterias espirales, ya que las mujeres con preeclampsia presentan niveles reducidos de HLA-G y HLA-E.18. Durante el embarazo normal, la interacción entre estas células y el trofoblasto se debe a la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento placentario por las células asesinas naturales. En las mujeres con preeclampsia se han hallado niveles elevados de tirosinacinasa 1 símil fms soluble (sFlt-1), un antagonista del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor crecimiento placentario.

En consecuencia, los niveles de sFlt-1, factor de crecimiento placentario, endoglina y factor de crecimiento endotelial vascular que aumentan 4-8 semanas antes de la aparición de la enfermedad, pueden ser útiles como predictores de preeclampsia. Datos recientes muestran el papel protector en el embarazo de la hemooxigenasa 1 y su metabolito de carbono, el monóxido de carbono, e identifican esto como un objetivo en el tratamiento de la preeclampsia.

Diagnóstico diferencial y resultados

Las pruebas clínicas y de laboratorio tienen por objeto definir y determinar la gravedad de la preeclampsia. Las cefaleas, los zumbidos de oídos, los fosfenos, los trastornos visuales, los reflejos tendinosos rápidos y los trastornos de la vigilancia están relacionados con el edema cerebral; la oliguria con la insuficiencia renal aguda; la contracción uterina y el sangrado vaginal con el desprendimiento de la placenta; los vómitos con el síndrome de HELLP; el dolor epigástrico en banda con el hematoma hepático subcapsular y la disnea con la insuficiencia cardiaca. La eclampsia, considerada la complicación neurológica principal de la preeclampsia, se define como un episodio convulsivo o cualquier otro signo de alteración de la conciencia que aparece en un entorno de preeclampsia y que no se puede atribuir a una enfermedad neurológica preexistente. El examen clínico debe incluir el registro de la presión arterial en reposo con un manguito adecuado, y la detección del aumento de peso, el edema (incluidos los signos de edema agudo de pulmón y convulsiones), la miocardiopatía y la insuficiencia renal aguda. El feto debe ser evaluado por electrocardiotocografía.

Laboratorio

Las pruebas incluyen: hemograma completo con recuento de plaquetas, haptoglobina, lactato deshidrogenasa, búsqueda de esquistocitos en el frotis de sangre, bilirrubina, aspartato aminotransferasa y alanina amino transaminasa con el fin de identificar el síndrome HELPP potencial; electrolitos, urea y creatinina parra detectar la insuficiencia renal aguda o la uremia, proteinuria de 24 horas, protrombina, tiempo de trombina activa y fibrinógeno (anemia hemolítica microangiopática), grupo sanguíneo y anticuerpos de detección irregular. Otros exámenes incluyen el ecoDoppler de las arterias del cordón umbilical, cerebral, y uterinas, la estimación del peso fetal, la evaluación del bienestar fetal por el puntaje de Manning, y el examen de la placenta.

Aunque la definición de preeclampsia grave varía, en general se aceptan varios componentes de esta definición: presión arterial sistólica materna ≥160 mm Hg o presión arterial diastólica ≥110 mm Hg; trastornos neurológicos de la madre como cefaleas persistentes, fosfenos, tinnitus y reflejos rápidos, difusos; reflejos tendinosos poliquinéticos, eclampsia, edema pulmonar agudo, proteinuria ≥5 g/día, oliguria < 500 cc/día, creatinina >120 mol/L, síndrome HELLP, trombocitopenia <100.000/mm3 y, criterios para el feto: especialmente retraso del crecimiento intrauterino, oligohidramnios o muerte fetal intrauterina. La preeclampsia leve se define por la presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg registrada en 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de diferencia, combinada con proteinuria (2 o más apariciones de proteína con varilla; >300 mg de proteínas totales en orina de 24 horas o, una relación proteína:creatinina >30 mg/mmol).

Manejo de la emergencia inmediata

El parto es el único tratamiento curativo para la preeclampsia. El manejo es multidisciplinario, con un obstetra, un anestesista y un pediatra. En algunos casos puede ser necesaria la consulta de subespecialistas en medicina maternofetal y de hipertensión arterial o nefrología. Las decisiones del manejo deben equilibrar el riesgo materno de continuar el embarazo con los riesgos fetales asociados a la inducción del parto prematuro.

Los criterios para el parto se basan en dos factores a menudo relacionados entre sí, la edad de la gestación al momento del diagnóstico (se calcula el peso fetal) y la gravedad de la preeclampsia. La preeclampsia grave requiere el tratamiento con un doble objetivo, es decir, la prevención de los efectos nocivos de la elevación de la presión arterial de la madre y la prevención de la eclampsia. El manejo de la preeclampsia grave se inicia con el traslado de la madre en una ambulancia totalmente equipada o en un helicóptero a una sala de maternidad para proporcionar un nivel adecuado de atención, tanto para la madre como para el niño. Al ingreso y posteriormente, se pueden necesitar pruebas clínicas, cardiotocografía, análisis de laboratorio y ecografía, para establecer la gravedad de la preeclampsia y las medidas de manejo necesarias.

Independientemente de la gravedad de la preeclampsia, cuando se descubre después de las 36-37 semanas, la continuación del embarazo no ofrece ventajas. Tampoco se justifica el manejo expectante de la preeclampsia grave antes de la 24ª semana, en vista del alto riesgo de complicaciones maternas y el mal pronóstico neonatal. Luego, el equipo obstétrico debe discutir con los padres la posibilidad de una interrupción médica del embarazo. La prolongación del embarazo en el caso de preeclampsia leve puede ser discutida y reevaluada sobre una base regular. A los 34-37 semanas, el manejo depende de la gravedad de la preeclampsia. Para la preeclampsia leve es posible aplicar el manejo expectante, con el fin de limitar el riesgo del parto prematuro inducido, pero para la preeclampsia grave, el parto sigue siendo la norma debido al aumento al riesgo de mortalidad materna y las complicaciones fetales.

Del mismo modo, en las 24-34 semanas, el manejo depende de la gravedad de la preeclampsia. La presencia de uno o más de los siguientes signos indica la necesidad de un parto inmediato: hipertensión grave no controlada (no hay respuesta al tratamiento dual), eclampsia, edema pulmonar agudo, desprendimiento prematuro de la placenta, hematoma hepático subcapsular o, trombocitopenia <50,000/mm3. Si alguno de los siguientes criterios está presente: dolor epigástrico persistente, síntomas de eclampsia inminente (cefalea persistente o trastornos  visuales) creatinina de novo >120 mol/L, oliguria <20 ml/hora, síndrome HELLP progresivo desaceleración variable o prolongada con poca variabilidad a corto plazo <3 milisegundos, es necesario el parto después del tratamiento con corticosteroides para la maduración pulmonar. Cuando no se requiere el parto de emergencia, puede ser inducido por maduración cervical.