Beneficios de la Metformina para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en diabéticos

Introducción
Es frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) sufran enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los científicos aún no pudieron demostrar si el tratamiento hipoglucemiante produce beneficios en este aspecto.

La metformina es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la diabetes en pacientes con sobrepeso. A lo largo de los años se ha comprobado que logra reducir las tasas de mortalidad. No obstante, se observó una asociación con la acidosis láctica. Esto llevó a que su uso se restrinja en pacientes con enfermedades crónicas que predispongan a esta alteración del medio interno, como la insuficiencia cardíaca o la insuficiencia renal.

Este fue un ensayo multinacional en el cual los autores evaluaron durante 2 años los efectos de la metformina como método de prevención secundaria en pacientes diabéticos con sobrepeso. El objetivo fue comprobar si la metformina se asocia realmente con una disminución de la mortalidad en estos individuos.

Métodos
Se seleccionaron 19.691 pacientes en 44 países. Se requirió que fueran sujetos > 45 años con DBT2 y enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica, o que tuvieran al menos 3 factores de riesgo para enfermedad aterotrombótica. El estudio fue de tipo observacional.

Se definió la diabetes de acuerdo con la medicación utilizada. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) de los participantes según la fórmula: peso (kg)/talla2 (m). A partir de allí se los clasificó como con sobrepeso (IMC de 25 a 29 kg/m2) u obesos (IMC > 30 kg/m2). También se estableció la función renal de acuerdo con las normas KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). El tabaquismo se consideró como actual para los participantes que fumaban > 5 cigarrillos por día, y como pasado para aquellos que habían abandonado el hábito hacía al menos un mes.

Durante los controles durante 2 años se recabó información sobre la evolución clínica de los pacientes, si se habían sometido a procedimientos vasculares, situación laboral, peso, tabaquismo y medicamentos utilizados.

Los autores se centraron en la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, también calcularon el hazard ratio (HR) para la asociación de la metformina con la muerte de causa cardiovascular y con el primer evento cardiovascular ya sea muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Se analizaron los datos estadísticamente.

Resultados
Se estudiaron 19 691 pacientes, de los cuales aproximadamente el 65% eran hombres. El promedio del seguimiento fue de 20.8 meses para los usuarios de metformina y 20.9 meses para los no usuarios.

Las estadísticas para los participantes en tratamiento con metformina indican que eran más jóvenes y más frecuentemente obesos o con sobrepeso que los no usuarios. Su función renal era mejor (tasa de filtrado glomerular estimada [FGe] de 76 ml/min/1.73m2 contra 78.3 ml/min/1.73m2 para los no usuarios; p = 0.003) pero su control de la glucemia era peor (138 mg/dl contra 131 mg/dl, respectivamente; p < 0.001). Los valores de colesterol y de triglicéridos en ayunas fueron de 180 y 157 mg/dl para los usuarios y de 184 y 145 mg/dl para los no usuarios de metformina, respectivamente.

La hipertensión se presentó con mayor frecuencia entre los pacientes que utilizaban metformina (87.7% contra 86.6%). Sin embargo, el riesgo cardiovascular fue inferior en estos individuos. Por otra parte, los usuarios de metformina consumían más frecuentemente fármacos cardioprotectores como antiagregantes plaquetarios (85.0% contra 82.3%), estatinas (75.2% contra 68.5%) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] (54.3% contra 48.5%).

A lo largo de los 2 años de seguimiento, se registraron 1 270 defunciones (6.4%) y 823 muertes de causa cardiovascular (4.2%). La tasa de mortalidad entre los usuarios de metformina fue del 6.3% y del 9.8% para los que no la recibían. Es decir que la metformina se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa (HR 0.76, p < 0.001). Además, se relacionó con una menor mortalidad de causa cardiovascular (HR 0.79, p = 0.02) y con una menor incidencia de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (HR 0.88, p = 0.04).

En relación con la KDOQI, la mortalidad de los pacientes que consumían metformina disminuyó a partir del estadio 3. Esta reducción fue en aumento a medida que empeoraba la función renal. En cuanto a la FGe, no se observaron efectos de la metformina en los pacientes con función renal muy reducida (valores de FGe por debajo de 30 ml/min/1.73m2).

El uso de metformina se relacionó con una mayor tasa de supervivencia entre pacientes de todas las edades hasta los 80 años: el HR de mortalidad para los menores de 65 años fue de 0.63 (p = 0.008), y el HR para los sujetos de entre 65 y 80 años fue de 0.77 (p = 0.02).