En los Estados Unidos los drenajes para glaucoma, normalmente denominados válvulas de tubo, se están utilizando cada vez más para tratar quirúrgicamente el glaucoma, como alternativa a la trabeculectomía. Se realizó un estudio para determinar las ventajas y desventajas de cada técnica y ayudar a los cirujanos en la toma de decisión.

El estudio TVT (Tube Versus Trabeculectomy) es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico que compara la seguridad y eficacia de la cirugía con implante de válvula y la trabeculectomía con mitomicina C (MMC) en pacientes con cirugías previas de cataratas y/o glaucoma. Los resultados de dicho estudio se publicaron después de los primeros tres años de seguimiento.

La presente investigación destaca las principales conclusiones obtenidas de dicho estudio y la posibilidad de interpretar erróneamente algunos resultados.

Los pacientes que intervinieron en el estudio TVT (212) se sometieron aleatoriamente a implante de válvula o trabeculectomía con MMC. En el grupo tubo (107) se colocó un  implante para glaucoma Baerveldt 350 mm2 en el cuadrante superotemporal con restricción total del flujo al momento del implante. Los pacientes del grupo trabeculectomía (105) fueron sometidos a trabeculectomía superior con dosis estándar de MMC 0,4 mg/l durante 4 minutos.  Se programaron controles al primer día, primera semana, primer mes, tres meses, seis meses, un año, 18 meses, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años después del procedimiento quirúrgico. En cada control se midió la agudeza visual Snellen (AV), la presión intraocular (PIO), se realizó biomicroscopía con lámpara de hendidura, prueba Seidel y oftalmoscopía. En línea de base y cada año  se realizó perimetría automatizada estándar y se completó cuestionario de evaluación de la calidad de vida.

Se definió como fracaso de la cirugía una PIO de más de 21 mm Hg o que no se hubiese reducido 20% a los tres meses, PIO menor o igual a 5 mm Hg a los tres meses, necesidad de repetir un procedimiento anti-glaucoma o pérdida de percepción de luz.

Interpretación de resultados:
El implante de válvula tuvo más éxito que la trabeculectomía con MMC durante los tres primeros años de seguimiento. Los fracasos en el grupo tubo fueron 15,1% y en el de trabeculectomía 30,7%. La razón más común de fracaso a los tres años fue un control inadecuado de la PIO, en ambos grupos. Una causa menos frecuente fue hipotonia persistente y solo un paciente en el grupo trabeculectomía perdió la visión de percepción de luz.

Ambos procedimientos quirúrgicos obtuvieron una reducción similar de PIO y requirieron uso de medicación a los tres años.

El grupo trabeculectomía logró una PIO media significativamente inferior en los controles de los primeros tres meses, pero no hubo una diferencia significativa pasado este período. El uso de medicación fue significativamente mayor en el grupo tubo durante los dos primeros años, sin embargo el uso de medicación aumentó considerablemente en el grupo  trabeculectomía hacia el tercer año de manera que no hubo diferencia en la cantidad de medicación a los tres años entre ambos grupos.

Las complicaciones postoperatorias durante el primer mes tuvieron lugar con más frecuencia en el grupo trabeculectomía, pero ambos procedimientos tuvieron un grado similar de complicaciones postoperatorias tardías y graves.

Tampoco hubo diferencia en incidencia de pérdida de visión después de tres años de seguimiento para ambos grupos. El grado de pérdida de visión de 2 o más líneas Snellen de AV no fue significativamente distinto entre el grupo tubo (31%) y trabeculectomía (34%) transcurridos tres años de los procedimientos.

Muchas causas de pérdida de visión no fueron directamente atribuidas a los procedimientos quirúrgicos en estudio, sino a otras patologías oculares como degeneración macular y retinopatía diabética. Obviamente, la proporción de pacientes que perdieron 2 o más líneas de agudeza visual fue mayor entre pacientes que desarrollaron complicaciones postoperatorias (45%) al año de seguimiento.

La proporción de complicaciones postoperatorias en el estudio TVT fue mayor de lo esperado, en especial en los ojos que fueron sometidos a trabeculectomía. Esto podría no ser tan terminante.

La mitad de los pacientes del estudio TVT sufrieron complicaciones durante los tres primeros años de seguimiento (39% en el grupo tubo y 60% en el grupo trabeculectomía). El rigor en la evaluación y documentación de los hallazgos clínicos en los estudios prospectivos, como el TVT, repercute en la validez de sus conclusiones. En general este tipo de estudios informa mayor cantidad de complicaciones que los estudios de casos retrospectivos. Algunas complicaciones menores, transitorias no son preocupantes en general en la práctica clínica, pero se incluyen en  estudios prospectivos.

Se interpretó que la menor necesidad de medicación anti-glaucoma es una de las ventajas a largo plazo de la trabeculectomía. Sin embargo, en el estudio TVT el grupo tubo requirió más cantidad de medicación que el de trabeculectomía durante el primer año de seguimiento. Es más los pacientes sometidos a trabeculectomía no necesitaron medicación alguna en el primer año. No obstante, entre el primer y tercer año el grupo trabeculectomía tuvo un aumento progresivo en el uso de medicación, mientras que el otro grupo se mantuvo estable. A los tres años el uso de medicación fue similar en ambos grupos.

Una mayor proporción de pacientes en el grupo trabeculectomía (11%) fue sometida a una segunda operación anti-glaucoma, con respecto al grupo tubo (6%), pero dicha diferencia no fue estadísticamente significativa.

Ambos procedimientos quirúrgicos utilizados en el estudio TVT, estuvieron parcialmente estandarizados, dejando cierta libertad al cirujano. Existen muchas formas de realizar los procedimientos contra glaucoma y sería prácticamente imposible ponerse de acuerdo en una única técnica estandarizada para cada uno de estos procedimientos. Los cirujanos pueden no sentirse cómodos como una técnica impuesta.

Podría interpretarse que el estudio TVT demostró que el implante de válvulas es mejor procedimiento que la trabeculectomía con MMC, para tratar glaucoma.

Los pacientes que recibieron implante de válvula tuvieron una menor cantidad de complicaciones postoperatorias y mayor índice de éxito que las trabeculectomías a los tres años de seguimiento en el estudio TVT. Sin embargo, la PIO media y la cantidad de complicaciones graves como pérdida de visión, fueron similares en ambos grupos a los tres años. El estudio TVT no muestra con claridad la superioridad de un procedimiento sobre el otro. El valor del estudio TVT no está en haber demostrado la superioridad de un tipo de procedimiento sobre el otro, sino en proporcionar datos comparativos sobre los resultados de ambos procedimiento que sirven a los cirujanos al momento de seleccionar la cirugía más adecuada para cada paciente en particular.

Conclusiones:
El estudio TVT ofrece riquísima información, comparando dos procedimientos quirúrgicos contra glaucoma frecuentemente utilizados. Esta información debe ser analizada e interpretada con criterio. Se pueden sacar conclusiones adecuadas para ayudar a los cirujanos en la toma de decisión al elegir el procedimiento óptimo para cada paciente. Debe esperarse la información del resto del seguimiento para poder evaluar completamente las ventajas de cada uno de estos procedimientos en pacientes que fueron sometidos previamente a extracción de catarata y/o cirugía de filtración.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo

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