La última década ha sido testigo de un aumento importante de la tasa de parto por cesárea en la mayoría de las sociedades industrializadas. En Estados Unidos, esta tasa (32% en 2007) ha aumentado >50% en la última década, con la consecuente disminución de la tasa de parto vaginal después de una cesárea anterior. Estos incrementos del parto por cesárea se han observado tanto en las poblaciones de bajo riesgo como de alto riesgo, incluyendo a las mujeres que dieron a luz niños con muy bajo peso al nacer (<1500 g) y macrosómicos, parto de nalgas, nacimientos múltiples, y en los embarazos con un conjunto de indicaciones maternas y fetales de parto por cesárea.

En Estados Unidos y la mayoría de los otros países industrializados, coincidiendo con el aumento del parto por cesárea, existe un aumento temporal de la tasa de nacimientos prematuros. Las intervenciones obstétricas a una edad gestacional prematura se llevan a cabo cuando hay compromiso fetal inminente (o indicaciones maternas que justifiquen este tipo de intervenciones) e incluyen ya sea la inducción del parto o el parto por cesárea preparto, o ambos.

El aumento de los nacimientos prematuros en Estados Unidos se ha producido simultáneamente con el aumento temporal de la tasa de nacimientos prematuros indicados. Por ejemplo, desde 1989 hasta 2000, los nacimientos prematuros de embarazos de feto único de menos de 37 semanas aumentaron aproximadamente un 50%. De hecho, algunos investigadores han interpretado que el aumento de la tasa de nacimientos prematuros está relacionado con el aumento de los partos por cesárea. Sin embargo, a pesar de estas tendencias generales, la medida en que los cambios del parto por cesárea, especialmente en gestaciones pretérmino, se asocian con los cambios específicos de la edad gestacional sobre la mortalidad perinatal sigue siendo poco conocida.

Se evaluaron los cambios temporales en el parto por cesárea en las gestaciones pretérmino en Estados Unidos, y se investigó la medida en que dichos cambios se asocian con los cambios en la muerte fetal prematura y las tasas de mortalidad perinatal. El estudio se realizó en una gran población institucional con nacimientos prematuros de fetos únicos en Estados Unidos, desde 1990 hasta 2004.

Diseño del estudio

Se utilizaron los datos de los nacimientos de feto único en Estados Unidos (1990 hasta 2004) nacidos entre las semanas 24 y 36 de gestación. Se estimaron las asociaciones entre los cambios en el parto por cesárea de los partos pretérmino y la tendencia del riesgo de muerte fetal pretérmino y la mortalidad neonatal y perinatal, antes y después de los ajustes mediante una variedad de factores de error potenciales.

Resultados

Desde 1990 hasta 2004, las tasas de parto por cesárea aumentaron 50,6%; 40,7% y 35,8% a las 24-27; 28-33 y 34-36 semanas de gestación, respectivamente. El efecto incremental más grande de la cesárea se asoció con una reducción de los fetos muertos del 5,8%, 14,2% y 23,1$ a las 24-27; 28-33 y 34-36 semanas de gestación, respectivamente, lo que se acompañó de una reducción del 11,4%, 4,9% y 0,6% de las muertes perinatales en las  24-27; 28-33 y 34-36 semanas de gestación, respectivamente.

Comentarios

Este estudio muestra que un fuerte aumento temporal de los partos por cesárea pretérmino parece estar asociado positivamente con una disminución concomitante de la muerte de los fetos prematuros y la mortalidad neonatal precoz. Por ejemplo, el aumento de los partos por cesárea entre 1990 y 2004 fue 47,6% en las 24-27 semanas; 31,7% en las 28-33 semanas y 28,9% en las 34-36 semanas y se asoció a un 11,4%; 4,9% y 0,6% de disminución de las tasas de mortalidad perinatal en estas edades gestacionales, respectivamente. Este beneficio relativamente mayor del mayor  porcentaje de cesáreas pretérmino a edad gestacional temprana vs. edad gestacional tardía se puso en evidencia por el análisis del número de cesáreas pretérmino necesarias para evitar una muerte.

Las cesáreas se realizan generalmente en madres con condiciones de alto riesgo o por compromiso fetal inminente. Getahun et al. documentaron un aumento sustancial de la tasa de parto por cesárea primaria en las mujeres del sur del Kaiser Permanente Southern Hospital y demostraron que la tasa de partos por cesárea primaria en las mujeres sin indicaciones subyacentes aumentó un 250% de 1991 a 1992 (0,8%) y de 2007 a 2008 (2,8%) en las mujeres de raza blanca y, un 146% (1,1% de 1991 a 1992 y 2,7% de 2007 a 2008) en las mujeres afroamericanas. También hallaron un aumento temporal importante de las tasas de cesárea primaria (en todos los grupo de raza y etnia) por distocia de nalgas, sufrimiento fetal y otras indicaciones médicas u obstétricas.

Estos patrones generales coinciden con otros estudios sobre las tendencias de las cesáreas en mujeres de bajo y alto riesgo. También es evidente el aumento temporal de las tasas de repetición del parto por cesárea. Menacker et al. informaron que la tasa de repetición de los partos por cesárea en Estados Unidos aumentó 11% desde 1991 hasta 2002. Patrones de aumento similares se observaron en las mujeres de bajo riesgo (mujeres con nacimientos a término de un solo feto con presentaciones de vértice). Tal vez lo más impresionante fue el aumento registrado en la tasa del parto por cesárea en las mujeres sin riesgo indicado (mujeres de bajo riesgo sin complicaciones médicas u obstétricas). Se calcula que en Estados unidos el 3-7% de todos los partos por cesárea primaria se han realizado en mujeres sin riesgos maternos o fetales.

Sin embargo, los estudios que evaluaron los beneficios de la cesárea en relación a la mortalidad neonatal han dado resultados conflictivos. Malloy informó que la cesárea no contribuye a la  supervivencia de los bebés de muy bajo peso al nacer, de gestaciones de 22-25 semanas. MacDorman et al. reportaron mayores tasas de mortalidad neonatal en mujeres "sin riesgos indicados" que se sometieron a la operación cesárea, a diferencia de las mujeres que tuvieron el parto por vía vaginal.

De hecho, se registró un riesgo de mortalidad neonatal 2,9 veces más elevado en los partos por cesárea en comparación con las mujeres  que tuvieron parto vaginal. Estos resultados contrastan notablemente con los de otros estudios. El parto por cesárea primaria de bebés de muy bajo peso con presentación de nalgas se asoció a un riesgo de mortalidad neonatal menor en comparación con los bebés con presentación de vértice. MacDorman et al. estimaron que la razón de probabilidad ajustada para la mortalidad neonatal fue de 1,69 para las cesáreas o procedimientos de partos sin complicaciones, en comparación con las mujeres con parto vaginal planificado. Este hallazgo, a la luz del impresionante aumento del parto por cesárea es importante.

Repercusiones de los hallazgos

A pesar de los beneficios globales del parto por cesárea prematuro para la mortalidad perinatal pretérmino, el análisis del número de cesáreas pretérmino necesarias para prevenir una muerte perinatal ofrece información adicional. El número relativamente menor de cesáreas pretérmino necesario para evitar una muerte perinatal (3-4 en 1990 y 2004) a una edad gestacional muy temprana (24-25 semanas) más que tardía (34-36 semanas) proporciona pistas sobre la influencia de un efecto puro de la edad gestacional vs. el efecto debido a enfermedades crónicas maternas subyacentes que puedan motivar la indicación un parto por cesárea. Las muertes al final del embarazo (34-36 semanas) pueden estar muy influenciadas por las condiciones de alto riesgo de la madre o del feto que motivaron la operación cesárea, siendo menos importante la edad gestacional (34-36 semanas) en la determinación la mortalidad, en comparación con las edades gestacionales más tempranas (24-25 semanas). De hecho, esto fue confirmado en un análisis donde el efecto incremental de la cesárea sobre la mortalidad perinatal en las gestaciones de 34-36 semanas estuvo prácticamente ausente en los embarazos sin ningún tipo de diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo, feto pequeño para la edad gestacional o desprendimiento. En contraste, las muertes en las gestaciones de menos semanas reflejan un efecto puro de la edad gestacional que está directamente relacionado con la supervivencia perinatal y no con las condiciones crónicas subyacentes.

Es probable que las técnicas de vigilancia fetal antes del parto aplicadas a través de los años puedan haber ayudado a mejorar los resultados perinatales. Por otra parte, estas técnicas de vigilancia pueden haber llevado a establecer mejor el momento de las intervenciones obstétricas (cesárea) y del parto. Sin embargo, dado que la vigilancia y del feto sin ningún tipo de intervención no puede modificar los resultados perinatales, los autores sostienen que es muy probable que el beneficio de la cesárea prematura sobre la supervivencia perinatal sea real.

Limitaciones y sesgos de los hallazgos

Una limitación del estudio se refiere a la estimación de la edad gestacional. Dado la edad de la gestación se ha basado principalmente en el ciclo menstrual, es probable que los errores en las fechas aumenten la distribución de la edad gestacional hacia una menor edad gestacional y por lo tanto, una parte de los nacidos a término pueden ser catalogados como prematuros. También existe la posibilidad de que un sangrado al comienzo del embarazo pueda ser confundido con un retraso menstrual. Dado que el objetivo de los autores fue estimar los cambios temporales en el parto por cesárea y la mortalidad perinatal, los errores en la edad gestacional pueden haber tenido poca o ninguna influencia en los resultados obtenidos (suponiendo que tales errores hayan permanecido constantes a través de los años de estudio).

El informe del tipo de parto y otras características sociodemográficas en los registros vitales es excelente, de manera que los errores potenciales de estos atributos en los resultados de este estudio también son considerados por los autores como mínimos. A pesar de los ajustes para una variedad de factores de error, el impacto de los errores residuales por los factores que pueden influir en el manejo obstétrico del embarazos se mantienen. Por ejemplo, la cesárea en el embarazo temprano se hace siguiendo un protocolo que incluye el monitoreo continuo, el uso de esteroides, métodos de reanimación y la participación del personal de terapia intensiva neonatal para mejorar la supervivencia perinatal. Por el contrario, para aquellos con un manejo expectante, es probable que la decisión recaiga en el parto vaginal dada la tasa de supervivencia baja que se espera. No se contó con los datos sobre si la cesárea se realizó antes o después del comienzo del parto y si el suceso de un niño nacido muerto se produjo antes o después del ingreso al hospital.

Algunos de las muertos pudieron haber ocurrido en el período preparto o antes del ingreso al hospital; en estos casos, en los que la muerte fetal se produce al ingreso al hospital, hay menor probabilidad de parto por cesárea. Por lo tanto, dicen los autores, “es probable que nuestras estimaciones de los efectos beneficiosos de la cesárea  (prematura) sobre la mortalidad intraparto estén subestimadas.”

Resumen y conclusiones

En resumen, este estudio de los nacimientos prematuros de un feto único en EE.UU. muestra que, con respecto a los muertos, el beneficio incremental del mayor número de cesáreas prematuras se asoció inversamente con la edad gestacional, aunque se asocia con menos nacidos muertos a todas las edades gestacionales prematuras. La mayor reducción de nacidos muertos se observó en las gestaciones pretérmino muy tempranas (24-27 semanas).

En lo que a la mortalidad neonatal se refiere, el efecto incremental de la mayor cantidad de partos por cesárea prtérmino se asoció con una disminución de la mortalidad neonatal solo en los embarazos prematuros muy precoces (24-27 semanas). Por el contrario, el aumento de las cesáreas pretérmino se asoció con pequeños incrementos en la mortalidad neonatal en los embarazos prematuros de más semanas (28-33 semanas y 34-36).

Esta última observación puede haber estado directamente influenciada por un exceso relativo de las condiciones crónicas y obstétricas maternas de alto riesgo que motivaron la indicación del parto por cesárea. Se podrían obtener resultados beneficios mediante las investigaciones que den mayor conocimiento sobre las indicaciones específicas subyacentes maternas y fetales como así sobre la evaluación de la medida en que las condiciones no médicas u obstétricas (por ejemplo, una cesárea por solicitud de la madre, las realizadas por temor al litigio, o la influencia de personas o políticas institucionales) justifican una cesárea en las gestaciones pretérmino y sus efectos sobre los recién nacidos muertos y la mortalidad neonatal. A pesar de los efectos beneficiosos del parto por cesárea pretérmino, una evaluación de los beneficios (o daños) de la cesárea prematura sobre la mortalidad neontal sería un objetivo digno de investigación.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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