Estudio comparativo | 25 JUL 11

Trauma abdominal abusivo vs. no infligido en niños

Comparación de resultados en niños con trauma abdominal abusivo vs. no infligido
Autor/a: Wendy Gwirtzman Lane, Irwin Lotwin, Howard Dubowitz, Patricia Langerberg and Patricia Dischinger Pediatrics 2011; 127; e1400

En 2006, hubieron aproximadamente 3.500 hospitalizaciones por traumatismo abdominal entre niños ≤ 9 años de edad en EE.UU. Casi el 6%, o simplemente > de 200 de estas hospitalizaciones, fueron para niños con traumatismo abdominal abusivo (TAA). Entre los niños menores de un año, el 25% de todos los traumatismos abdominales son resultado de abuso infantil.

Varios estudios han sugerido que los niños con TAA tienen peores resultados que los niños con lesiones no infligidas; sin embargo, estos estudios incluyeron una muestra selecta de niños con traumatismo abdominal infligido, limitada a un solo hospital o a centros de trauma pediátrico. El objetivo del presente estudio fue examinar una muestra representativa de niños pequeños con TAA para determinar si un mecanismo de abuso se asocia con peores resultados. Se planteó la hipótesis de que los niños con TAA tienen mayores tasas de mortalidad, hospitalizaciones más prolongadas, y gastos más altos en atención médica que los niños con traumatismo abdominal no infligido.

Métodos

La base de datos de hospitalización KID (KID) es un base de datos de pacientes hospitalizados desarrollada por la Agencia de Investigación y Calidad en Salud en el  marco del Proyecto de Utilización y Costos en Salud. Es la única base de datos de atención en internación para niños completamente costeada en los Estados Unidos. Los conjuntos de datos son liberados cada 3 años, y cada sistema contiene una muestra del 80% de todas las hospitalizaciones de cuidados intensivos pediátricas, con casi 3 millones de hospitalizaciones en 36 estados.

Elementos de datos específicos incluyen hasta 15 diagnósticos de egreso por hospitalización, hasta 4 códigos de causas externas de lesiones, datos demográficos del paciente (edad, sexo, raza y estado del seguro médico), duración de la internación, procedimientos, y disposición del alta. Las dos publicaciones de datos más recientes son de 2003 y 2006.

Las hospitalizaciones por traumatismo abdominal se identificaron utilizando la Clasificación internacional de Enfermedades, 9º edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos 863.0 a 869.16 (lesión de órganos abdominales) y 902.0 a 902.9 (lesión vascular abdominal). Una hospitalización se incluyó en el análisis si cualquiera de estos códigos del CIE-9-MC estaba presente en ≥ 1 de las 15 variables de diagnóstico contenidas en el KID. Las hospitalizaciones por abuso infantil se identificaron o bien por un código CIE-9-MC para abuso de menores (995.5) o un código de causa externa de lesiones infligidas (E-960 - E-969).

Debido a que la mayoría de las lesiones por abuso infantil son identificadas en niños pequeños, los casos se limitaron a niños ≤ 9 años. Todas las hospitalizaciones por traumatismo  abdominal en niños entre 0 y 9 años de edad fueron identificadas a partir de las bases de datos KID del 2003 y 2006 y se combinaron en un único archivo de datos.

Los resultados específicos examinados incluyeron mortalidad, duración de la internación, y gastos totales. En las bases de datos KID, la mortalidad es una variable dicotómica que refleja si el niño murió antes del alta hospitalaria. La duración de la internación y los gastos totales son ambas variables continuas.

Los factores de confusión potenciales/covariables examinadas incluyeron edad del niño, sexo, raza/etnia, pagador, residencia urbana/rural y cuartil de ingresos según el código postal de residencia; todos los factores se incluyen en los datos KID. La severidad de la injuria general y regional también se consideraron posibles factores de confusión; se planteó que los resultados adversos podían estar relacionados con la gravedad de las lesiones en general o con la gravedad de la lesión abdominal sola. Debido a que la gravedad de la lesión no está incluida en los datos KID, se calculó en base al Score de Severidad de Lesiones y al Score de Lesión Máxima Abreviado a partir de la CIE-9-MC y de los códigos de causas externas de lesión. El Score de Severidad de Lesiones tiene en cuenta las lesiones en las tres regiones corporales más gravemente comprometidas. El Score de Lesiones Abreviado Modificado tiene en cuenta todas las regiones corporales; también permite el cálculo de la gravedad de las lesiones para las regiones corporales individuales. No hubo diferencias en ambas calificaciones o en la severidad máxima de la lesión abdominal entre los niños con TAA y traumatismo no inflingido. Por lo tanto, estas comparaciones no son presentadas y no se incluyeron en el análisis multivariable.

Análisis de Datos

Se compararon las características demográficas de los niños con TAA y traumatismo abdominal no infligido utilizando test de x2 para las variables dicotómicas, t test de Student para las variables continuas, y test de rangos de Wilcoxon para las variables continuas no normales. Dado que los valores estuvieron muy sesgados, se calcularon tanto las medias como las medianas para la duración de la internación y los gastos variables totales. También se compararon las diferencias en las características demográficas para cada resultado identificando posibles factores de confusión.

Se crearon modelos de regresión lineal multivariable para los 2 resultados continuos: duración de la internación y gastos totales. Los niños que murieron durante la hospitalización fueron excluidos de estos análisis para eliminar el efecto de la mortalidad temprana en la duración de la internación y en los gastos hospitalarios. Debido a que los datos de los gastos hospitalarios no se distribuyeron normalmente y estuvieron muy sesgados, se desarrolló un modelo de transformación logarítmica para los mismos. Se calcularon los coeficientes β y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para el efecto del TAA  vs. lesiones no infligidas en la duración de la internación y en los gastos hospitalarios transformados en logaritmos. Se calcularon la media estimada geométrica de los gastos y de la duración de la internación para los niños con TAA y lesiones no infligidas.

Se creó un modelo de regresión logística multivariable para el análisis de la mortalidad. Se calculó la razón de probabilidad ajustada y el IC 95% para el efecto del TAA vs. lesión no infligida en la probabilidad de mortalidad. Se calcularon las tasas de mortalidad estimadas para los niños con TAA y lesión no infligida. Debido a que se identificó una interacción entre la edad y la mortalidad, se desarrollaron modelos por separado para los niños menores de 1 año de edad y los niños de 1 a 9 años.

Todos los modelos multivariables incluyeron factores de confusión que se identificaron en  análisis bivariados con un nivel de significancia de p < 0.10.

Dado que los datos sobre la raza estaban ausentes para aproximadamente un tercio de los niños, todos los análisis multivariables se realizaron dos veces, uno incluyendo la raza y el otro excluyéndola. Ninguna de las inferencias cambió significativamente cuando la raza se incluyó o se excluyó. Por lo tanto, sólo se presentan en los resultados los modelos sin la raza.

Resultados

La combinación de datos del KID del 2003 y 2006 incluyó 234 niños con TAA y 4200 con lesión abdominal no infligida. De éstos, 64% eran varones, y la edad media fue de 5.2 meses. En el análisis bivariado, los niños con TAA eran más jóvenes que aquellos con lesiones no inflingidas, con una edad media (± desviación estándar [DE]) de 2.0 (2.4) versus 5.4 (2.7) años (p < 0.01). Los niños con TAA fueron más tendientes a ser una minoría (TAA: 38% etnia negra y 27.2% hispanos; lesiones no inflingidas: 15% etnia negra y 20.1% hispanos; p < 0.01), asegurados por Medicaid (74.8% vs 36.1%; p < 0.01), y viviendo en los códigos postales con el menor ingreso medio (41% vs 28.8%, p < 0.01). No hubo importantes diferencias en el porcentaje de varones en los grupos con TAA y lesiones abdominales no infligidas.

Se observaron varias diferencias significativas en el análisis bivariado en relación a los resultados para los niños con TAA en comparación con aquellos con lesiones no inflingidas. Por ejemplo, los niños con TAA presentaron mayores tasas de mortalidad (9.0% vs 3.4%; p < 0.01), internaciones más prolongadas (mediana [rango intercuartílico]: 6 [3-11] vs 4 [2-6], p < 0.01) y mayores gastos de hospitalización (mediana: $ 28.570 vs $ 17.911, p < 0.01) en comparación con aquellos con lesiones no infligidas. Los niños con TAA también tuvieron más procedimientos en comparación con aquellos con lesiones no infligidas (media [DE]: 2.8 [3.4] vs 1.9 [2.9], p < 0.01).

En el análisis multivariable, entre los niños que sobrevivieron hasta el alta, aquellos con TAA tuvieron más del doble de probabilidades de ser hospitalizados por más tiempo que la media de estadía hospitalaria de 4 días (odds ratio [OR]: 2.4 [IC 95%: 1.7-3.5]; p < 0.01). Los niños con lesiones abusivas tuvieron una duración media de internación ajustada de 7.9 días (IC 95%: 6.6 - 9.3) en comparación con 6.4 días (IC 95%: 6.1-6.7) para aquellos con lesiones no infligidas (p = 0.03). Los gastos medios también fueron mayores entre los niños con TAA. Luego del ajuste por edad, residencia urbana vs rural, y el estado del seguro, el gasto hospitalario medio de los niños con TAA fue de $ 24.343 (IC 95%: $ 20.952 - $ 28.567) y el gasto medio de los niños con lesiones no infligidas fue de $ 19.341 (IC 95%: $ 18.770 – $ 20.131) (p < 0.01).

Entre los niños de 1 a 9 años de edad, aquellos con TAA tuvieron tasas de mortalidad ajustadas significativamente mayores en comparación con los niños con lesiones no infligidas (tasa de mortalidad ajustada [IC 95%]: 9.2% [5.0 -16.3] para TAA vs 2.7% [2.2-3.2] para lesiones no infligidas, p < 0.01). Sin embargo, entre lactantes, no hubo una diferencia significativa en la tasa de mortalidad ajustada entre los niños con TAA vs lesiones no infligidas (tasa de mortalidad ajustada [IC 95%]: 9.6% [5.4- 16.5] para TAA vs 9.7% [7.1-13.0] para lesiones no infligidas, p = 0.98).

 

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