Con el aumento de peso al nacer aumenta el riesgo de parto disfuncional, distocia de hombro, trauma del nacimiento y lesiones del tracto genital. La evidencia publicada coincide en mostrar que cuando los bebés son macrosómicos o más grandes que lo que corresponde a la edad gestacional (GEG), el riesgo de morbilidad perinatal es mayor. Sin embargo, es difícil llegar a una definición de macrosomía y a un nivel clínico de atención para el tratamiento de la macrosomía fetal que sean universalmente aceptados. Las tasas de complicaciones obstétricas por partos con niños GEG y peso al nacer >4.000; 4.500 o 5.000  g son más elevadas. Conway y Langer han propuesto un sistema para el manejo de la diabetes gestacional basado en el peso fetal estimado (PFE) a las 37 semanas de gestación, con conducta expectante para los embarazos con fetos de crecimiento adecuado, parto por cesárea profiláctica de recién nacidos con un PFE >4.250 g e, inducción del parto si el PFE es superior al percentilo 90, pero con un peso <4.250 g. Las guías nacionales establecen que el umbral apropiado para establecer la macrosomía fetal es 4.500 g, pero sugieren que el parto por cesárea profiláctica debe quedar reservado para los embarazos con un PFE >5.000 g. Esta disparidad de criterios refleja la falta de un estándar universal aceptado de crecimiento excesivo del feto.

Para mejorar la capacidad de identificar el crecimiento anormal del feto y los embarazos con riesgo aumentado de efectos adversos relacionados con la restricción del crecimiento, se han propuesto curvas de crecimiento personalizadas ajustadas para reflejar los factores individuales tales como la talla materna, el peso, la raza, la paridad y el sexo del feto. El British Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha reconocido a las curvas de crecimiento personalizadas como el estándar clínico preferencial. La utilidad de los estándares de crecimiento personalizados para identificar los embarazos con mayor riesgo de resultados mórbidos asociados al parto de un bebé grande no ha sido investigada a fondo.

Objetivo
El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar si el uso de un estándar de peso al nacer personalizado podría mejorar la capacidad de los prestadores para identificar a los embarazos con mayor riesgo de morbilidad relacionada con la macrosomía.

Diseño del estudio
Se evaluaron 7.510 las estimaciones del peso fetal para generar una curva de crecimiento fetal. A continuación, se analizaron la edad gestacional en el momento del parto y las variables fisiológicas y patológicas de 5.072 embarazos para predecir el peso al nacer, y se calculó el peso al nacer ideal personalizado y el punto de corte para la edad gestacional. En un análisis separado de 32.271 embarazos, se compararon las tasas de resultados adversos relacionados con la macrosomía de los embarazos que habían sido identificados como GEG mediante un estándar  personalizado (EGP) y aquellos embarazos que habían identificados como GEG o macrosómicos por las normas convencionales.

Determinación del estándar de peso al nacer personalizado
Siguiendo los métodos establecidos por Gardosi et al, se utilizó la regresión lineal con múltiples variables para generar el modelo de predicción del peso al nacer, utilizando como covariables a las variables demográficas y clínicas. Se evaluaron 5.072 mujeres que dieron a luz un solo feto vivo, a término, sin anomalías congénitas, atendidas en el Magee-Womens Hospital, entre marzo de de 2004 y mayo de 2007. La información se extrajo de la misma base de datos que se utilizó para generar una curva de crecimiento fetal; como consecuencia, existe una superposición entre las poblaciones que fueron utilizadas para estos análisis. Mientras que las mujeres con diabetes mellitus, hipertensión o preeclampsia no fueron excluidas del análisis del peso al nacer, sí se excluyeron las mujeres cuyos datos faltan para cualquiera de las variables analizadas. Se incluyeron las variables fisiológicas (talla, peso, paridad y raza de la madre; el sexo del feto y la edad gestacional en el parto) y los factores patológicos (tabaquismo, consumo de drogas ilícitas, diabetes mellitus e hipertensión/preeclampsia). Las covariables fueron seleccionadas por eliminación hacia atrás con un nivel de significación de 0,05.

Después de haberse generado el modelo predictivo de peso al nacer, se calculó un peso ideal de edad gestacional a las 40 semanas, en base exclusivamente a las variables no patológicas (talla, peso, paridad y raza maternos y, sexo del feto) y un estándar de edad gestacional para la semana 40. Con el cálculo del peso al nacer ideal a término, se generó un valor de corte para los percentilos 10 y 90. Estos valores se basan en el cociente desviación/peso medio al nacer estándar (coeficiente de varianza) multiplicado por el puntaje Z para los percentilos 10 y 90, siendo -1,28 y 1,28, respectivamente. El peso medio al nacer para la población en estudio fue 3.417 g, con una desviación estándar de 485 g, que obtuvo un coeficiente de variación de 0,14. La fórmula resultante se utilizó para calcular el peso ideal al nacer a término y los correspondientes a los percentilos 10 y 90: peso ideal al nacer a término ± (peso ideal a término × 1,28 × 0,14).

Una vez calculados el peso al nacer ideal a término y los correspondientes percentilos 10 y 90, se podría extrapolar el peso al nacer ideal y el punto de corte para esos percentilos para cualquier edad gestacional, utilizando la curva de crecimiento intrauterino previamente generada. Con este método, se podría establecer un peso ideal al nacer personalizado y un estándar personalizado para el crecimiento subóptimo o excesivo para cualquier embarazo a cualquier edad gestacional

Resultados
Los embarazos GEGp tenían mayor riesgo de distocia de hombro, laceración de tercer o cuarto grado y desproporción céfalo pélvica. Los embarazaos GEGp que no cumplían con  los criterios convencionales para GEG/macrosomía tenían mayor riesgo de todos los resultados medidos.

Comentarios
Los resultados demuestran que los sujetos que fueron identificados como GEGp están en mayor riesgo de morbilidad perinatal. El 20-80% de estos embarazos no fueron identificados por las normas vigentes de crecimiento excesivo fetal.

Tanto el peso medio al nacer como la edad gestacional en el parto de la cohorte identificada solo por el estándar personalizado fueron significativamente menores que los de la cohorte identificada solo por el estándar poblacional. Debido a que el riesgo de morbilidad relacionada con la macrosomía aumenta con la edad gestacional y el peso al nacer, estas diferencias crean una fuerte potencial de sesgo hacia la reducción del riesgo en el grupo identificado solo por el estándar personalizado. A pesar de esta tendencia, los sujetos solo identificados GEGp mostraron un aumento del riesgo de todos los resultados adversos evaluados.

La lesión del tracto genital, la distocia de hombros y la desproporción céfalo pélvica provienen de desequilibrio entre los factores maternos y fetales que impiden el pasaje suave del feto a través de la pelvis y del canal del parto. El resultado es que el ajuste por las variaciones de las características maternas identificaría el riesgo perinatal en los embarazos que se pasan por alto cuando se utilizan los métodos convencionales, los cuales no tienen en cuenta los factores de la madre. Los autores sostienen que sus hallazgos refuerzan la importancia de las características maternas en la determinación del riesgo perinatal.

El efecto observado tanto de los factores fisiológicos como de los no fisiológicos sobre el peso al nacer es similar al informado en  los estudios previos de poblaciones de EE.UU. El peso ideal al nacer a término (3.655 g) de un bebé varón que nace de una madre de raza blanca, de talla y peso estándar es ligeramente mayor que el reportado por Gardosi y Francis (3. 519 g) y por Odibo et al. (3.592 g). Un factor contribuyente posible a este aumento de peso ideal es el menor grado de precisión de la edad gestacional registrado por los autores. Mientras Gardosi y Francis y Odibo et al. informaron la edad gestacional en días, los autores del presente trabajo lo hicieron en semanas. Como consecuencia, el coeficiente de peso ideal al nacer se aplica a las mujeres que dan a luz entre las semanas 40 y 41 de gestación completada y es probablemente más grande que el coeficiente que se aplicaría a las mujeres que dan a luz a los 280 días de gestación precisos.

A pesar de las múltiples diferencias en las poblaciones estudiadas los autores dicen que “nuestra curva de crecimiento fetal es muy similar a la de Hadlock et al. La interacción significativa entre la raza, la paridad, el índice de masa corporal, el sexo del feto y la edad gestacional en la predicción del PFE indica que una curva de crecimiento intrauterino personalizada puede mejorar aún más la identificación precisa del crecimiento anormal del feto o del recién nacido. Por ello, se justifica que en el futuro se hagan investigaciones que puedan probar esta hipótesis.”

Este estudio, agregan, ofrece una serie de puntos metodológicos fuertes. A diferencia de los trabajos anteriores de estándares de crecimiento personalizados, el análisis de la morbilidad resultante se realizó en una población diferente a la de los estudios de población, con el fin de generar un modelo de predicción de peso al nacer, evitando las dificultades estadísticas asociadas a los modelos que no se validan con conjuntos de datos independientes. También los hallazgos se diferencian de los estudios previos de crecimiento personalizado en que se realizó un análisis ajustado para tener en cuenta los factores de confusión posibles, como la edad gestacional en el parto.

Al igual que en todos los estudios de observación retrospectivos, los resultados están limitados por un posible sesgo. Las mujeres embarazadas del centro asistencial donde se desempeñan los autores no se someten habitualmente a la ecografía más que para la evaluación anatómica del segundo trimestre.  Todos los datos de la ecografía fueron recogidos de las indicaciones clínicas, fuera del protocolo de investigación, lo que podría haber introducido un posible sesgo de selección hacia una población con mayor riesgo de resultados mórbidos que la población general obstétrica. La exclusión de las mujeres con diabetes mellitas y preeclampsia/hipertensión tuvo la intención de eliminar a una proporción importante de embarazos de "alto riesgo" a partir de los análisis realizados para generar un seguimiento del crecimiento intrauterino. Las decisiones clínicas en relación con el modo y el momento del parto estaban probablemente influidas por el PFE, introduciendo un sesgo potencial mayor. Por otra parte, la inexactitud de la ecografía añade un elemento de incertidumbre a la toma de decisiones en la atención prenatal que no se contabiliza en un estudio retrospectivo de los datos del peso al nacer. Los autores afirman que aunque las investigaciones previas han determinado el beneficio de las intervenciones obstétricas basadas en la sospecha de macrosomía, el diseño de esos estudios limita su importancia para las conclusiones a las que arribaron. En una ensayo controlado aleatorizado, Gonen et al. no hallaron una reducción en las tasas de parto por cesárea o de morbilidad neonatal con la inducción del parto a las 39 semanas de gestación de embarazos con un PFE de 4.000-4.500 g. Sin embargo, los factores maternos no fueron considerados en la inclusión, la asignación al azar, o el resultado del análisis. Levine et al. informaron que el diagnóstico prenatal de macrosomía se acompañó de un aumento de las tasas de parto por cesárea electiva y mayor frecuencia de anormalidades del parto en comparación con los embarazos con peso al nacer similar que no hicieron un diagnóstico prenatal. Sin embargo, dicen, no se hizo un manejo o intervención uniforme con el diagnóstico prenatal de macrosomía, lo que impide cualquier beneficio potencial resultante del diagnóstico. Por otra parte, en el análisis no se consideraron la inducción del parto y las características de la madre.

Los autores sostienen que sus hallazgos muestran una técnica nueva que identifica a una población con mayor riesgo de resultados perinatales adversos que antes no era reconocida. Estos resultados ameritan proseguir investigando la utilidad de introducir un estándar personalizado de GEG en la práctica clínica. A diferencia del estudio de estándares personalizados para fetos pequeños para la edad gestacional realizado por Gardosi y Francis, en el presente estudio la cohorte identificada GEG solo por estándares de población tiene un riesgo de morbilidad perinatal elevado, y la cohorte GEG identificada por ambos métodos siempre tiene mayor riesgo de resultados mórbidos. Es posible que una intervención como la inducción del parto o la cesárea programada beneficien solo  a los embarazos clasificados como GEG, tanto por el método poblacional como el personalizado. Estudios clínicos aleatorizados de intervenciones de obstetricia que se asignan en base a la presencia o ausencia de GEGp, ya sea sola o acompañada por los estándares convencionales, pueden mostrar beneficios prometedores. Independientemente de los estudios futuros, el uso de un estándar personalizado de los fetos GEG identifica a una población antes desconocida como portadora de mayor riesgo de mortalidad perinatal y puede mejorar la capacidad para estimar y anticipar los riesgos clínicos.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

Referencias

1. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia: maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985;66:158-61.
2. Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, Pass M. Macrosomic births in the United States: determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1372-8.
3. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2009;200:672.e1-4.
4. Gregory KD, Henry OA, Ramicone E, Chan LS, Platt LD. Maternal and infant complications in high and normal weight infants by method of delivery. Obstet Gynecol 1998;92:507-13.
5. Kolderup LB, Laros RK Jr, Musci TJ. Incidence of persistent birth injury in macrosomic infants: association with mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:37-41.
6. Stotland NE, Caughey AB, Breed EM, Escobar GJ. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:220-6.
7. Walle T, Hartikainen-Sorri AL. Obstetric shoulder injury: associated risk factors, prediction and prognosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:450-4.
8. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased caesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:922-5.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Fetal macrosomia: ACOG practice bulletin no. 22. Washington, DC: The College; 2000.
10. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. BJOG 1999;106:309-17.
11. Clausson B, Gardosi J, Francis A, Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG 2001;108:830-4.
12. Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am J Obstet Gynecol 2009;201:28.e1-8.
13. Gardosi J, Clausson B, Francis A. The value of customised centiles in assessing perinatal mortality risk associated with parity and maternal size. BJOG 2009;116:1356-63.
14. Figueras F, Figueras J, Meler E, et al. Customised birthweight standards accurately predict perinatal morbidity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F277-80.
15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus: guideline no. 31. London: RCOG; 2002.
16. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-7.
17. Gardosi J, Francis A. A customized standard to assess fetal growth in a US population. Am J Obstet Gynecol 2009;201:25.e1-7.
18. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339:283-7.
19. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87:163-8.
20. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129-33.
21. Odibo AO, Francis A, Cahill AG, Macones GA, Crane JP, Gardosi J. Association between pregnancy complications and small-for-gestational-age birth weight defined by customized fetal growth standard versus a population-based
standard. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:411-7.
22. McCowan LM, Harding JE, Stewart AW. Customized birthweight centiles predict SGA pregnancies with perinatal morbidity. BJOG 2005;112:1026-33.
23. Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, Tepper R, Markov S, Fejgin MD. Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997;89:913-7.
24. Levine AB, Lockwood CJ, Brown B, Lapinski R, Berkowitz RL. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol 1992; 79:55-8