Primera parte | 27 JUN 11

Importancia de las fluctuaciones de PIO en el glaucoma

Revisión sistemática y análisis de la literatura para evaluar el conocimiento actual sobre las variaciones de PIO a través del tiempo y su repercusión sobre el tipo de tratamiento a emplear.
Autor/a: Dres. Marla B. Sultan, MD, MBA, Steven L. Mansberger, MD & Paul P. Lee, MD. Survey of Ophthalmology Vol 54 Num 6 Nov–Dec 2009.

El glaucoma es una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en Estados Unidos y todo el mundo. De acuerdo con todos los estudios más importantes realizados sobre el tema la única forma de detener y controlar la progresión de la patología es bajando la presión intraocular (PIO). En todos los ensayos aleatorizados, controlados, al bajar la PIO al menos 18% (promedio), desde línea de base el resultado es una reducción de por lo menos 40% en el avance del glaucoma en cinco años. Estas investigaciones confirman que el fundamento pato-fisiológico del glaucoma es la PIO elevada. Investigaciones sobre las propiedades biomecánicas de la córnea han facilitado la comprensión del efecto de la PIO sobre el nervio óptico y la esclera, aunque aun esto no ha repercutido en los tratamientos.

En el presente estudio, investigamos el tema de las fluctuaciones de PIO en el tiempo y su probable repercusión en el tratamiento del glaucoma. Se intentará clarificar la terminología, describir las distintas técnicas utilizadas para medir las fluctuaciones de PIO en el tiempo y encontrar una relación entre las distintos tipos de fluctuación de PIO en el tiempo, la eficacia del tratamiento (medicinal o quirúrgico) y los resultados obtenidos en los pacientes.

Para facilitar la comparación y comprensión, en el presente estudio utilizaremos la siguiente terminología:
- PIO. Medición de la presión dentro del ojo.
- Pico de PIO. La PIO más alta registrada en determinado período de tiempo.
- PIO mínima: es la PIO más baja registrada en determinado período de tiempo.
- Fluctuación de PIO a corto plazo: Pico de PIO menos PIO mínima medida en determinado período de tiempo, que se estima en 24 horas o menos (dentro de la consulta): Circadiano o nocturno.
- Fluctuación de PIO a largo plazo: Pico de PIO menos PIO mínima medida en determinado período de tiempo, que se entiende son días distintos (entre consultas).

En cuanto a la medición de la PIO en consultorio, generalmente se utiliza alguno de los siguientes instrumentos: tonómetro de aplanación Goldmann, Tono-Pen, tonómetro Pascal de contorno dinámico y neumotonómetro. El más utilizado es el tonómetro de Goldmann. Dicho instrumento da una medición sobreestimada cuando la cornea es gruesa y la subestima cuando es demasiado delgada. Existen diversos nomogramas para corregir la PIO. Existen controversias con respecto a la exactitud de los cálculos lineales y se cree que el largo axial y curvatura corneal deben ser tenidos en cuenta.

Con la corrección de la PIO por grosor corneal, una importante cantidad de pacientes con glaucoma de tensión normal, podrían reclasificarse como glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y una buena proporción de pacientes con hipertensión ocular, deberían clasificarse como normales. Aún no existe un algoritmo para realizar esta reclasificación basada en el grosor de la córnea central, está en estudio.

Tono-Pen es un tonómetro de contacto, portátil. Se logra mayor exactitud con varias mediciones, es menos preciso que el tonómetro de Goldman o el neumotonómetro.

El tonómetro Pascal de contorno dinámico, es un instrumento recientemente desarrollado para medir la PIO independientemente del espesor corneal.

El neumotonómetro mide la PIO usando una columna de gas en constante presión. Las mediciones con este instrumento, son más precisas que con el tonómetro de aplanación Goldmann, con resultados más cercanos a la PIO manométrica.

La posición del paciente puede incidir en la medición de la PIO, en especial en mediciones nocturnas. El cambio de postura de parado a acostado, aumenta la PIO.  Esta fluctuación se produce secundaria a la presión venosa epiescleral elevada y a la distribución del fluido corporal y puede aumentar la PIO en hasta 1mmHg, por cada mm Hg de aumento en la presión venosa epiescleral. Un estudio descubrió que la posición del cuerpo puede afectar la PIO entre 0 y 11 mm Hg.

Las córneas delgadas son un factor de riesgo independiente, aparte de la PIO. Por otro lado, un estudio demostró que las córneas con mayor espesor tienen una menor respuesta a la medicación, esto puede estar relacionado con la dificultad para detectar variaciones de PIO en los pacientes con corneas gruesas o con la penetración de la medicación.

La histeresis de la córnea es la medición de las propiedades viscoelásticas de la córnea, su capacidad para disipar y absorber energía. Hasta el momento no existe una investigación sobre la relación entre la histeresis de córnea y la PIO, usando mediciones directas con manómetro. Aunque se cree que la histeresis corneal está asociada con la PIO, no está claro como puede ser utilizada para obtener mejores mediciones de PIO o mejorar el tratamiento de pacientes con glaucoma.

 

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