Analizan la respuesta al tratamiento de la neumonía grave en los niños con raquitismo carencial

Introducción
En los países desarrollados, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa principal de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años. Entre el 7% y 13% de los casos evoluciona hacia una forma grave que pone en peligro la vida del paciente. A pesar de que las estrategias de tratamiento que propuso la Organización Mundial de la Salud (OMS) redujeron la mortalidad específica por neumonía, cada año mueren 2 millones de niños. En la neumonía, la hipoxemia (que afecta la ventilación y reduce el intercambio gaseoso) es el principal factor pronóstico de la gravedad, y el fracaso del tratamiento es el principal factor de riesgo de muerte. El sexo masculino se asocia con mayor incidencia y gravedad de la infección aguda de las vías aéreas inferiores (IAVAI) y de NAC. Sin embargo. El sexo femenino es un factor de riesgo independiente para el fracaso terapéutico y de mortalidad en la neumonía muy grave. Asimismo, el raquitismo por deficiencia de vitamina D (DVD) predomina en los varones.

Algunas investigaciones demostraron que el raquitismo clínico, que representa el estadio terminal de la DVD, se asocia con las formas graves de las IAVAI, en las que se incluyen la neumonía tanto grave como muy grave. También se informó que en niños de India, la DVD subclínica es un factor de riesgo significativo de IAVAI, mientras que en Turquía el riesgo de aparición de esta afección se incrementa en forma significativa cuando las concentraciones de 25-hidroxivitamina D (25OHD) son inferiores a 25 nmol/l.

La asociación de raquitismo, DVD o ambas con el incremento en la incidencia de IAVAI o neumonías graves que requieren internación, podría estar relacionada con el papel que desempeña la vitamina D sobre la actividad del sistema inmunitario innato. Aparentemente, esta vitamina incrementa la expresión de sus receptores y la producción de péptidos antimicrobianos que destruyen los virus y las bacterias. Algunos datos recientes indican que los neutrófilos son las células efectoras más importantes de este sistema en la respuesta a los microorganismos invasores. Ante la presencia de infección respiratoria, los neutrófilos circulantes migran hacia los tejidos pulmonares (incluido el epitelio bronquial) y destruyen los virus y las bacterias.

Actualmente, no se tiene certeza si el raquitismo carencial podría modificar la respuesta al tratamiento de la neumonía muy grave (según la clasificación de la OMS). Tampoco se sabe si la DVD podría afectar los neutrófilos circulantes, la saturación de oxígeno o ambos en esta forma letal de neumonía.

Este estudio se llevó a cabo en niños de 2 a 59 meses, internados por neumonía muy grave (NMG) con el objetivo de investigar la asociación entre el raquitismo y la respuesta al tratamiento, así como establecer el efecto que ejerce la 25OHD sobre los neutrófilos circulantes y la saturación de oxígeno (SATO₂). También se evaluó la existencia de diferencias según el sexo en la subpoblación de niños con raquitismo y NMG.

Materiales y métodos
Este fue un estudio prospectivo que se realizó entre noviembre de 2000 y abril de 2004 en el Hospital Al-Sabeen, Yemen. La muestra estudiada formó parte de un estudio multinacional controlado, aleatorizado y abierto que evaluó la respuesta a dos tratamientos para la NAC muy grave en niños de 2 a 59 meses. Se compararon cloranfenicol y la combinación ampicilina/gentamicina.

Los criterios de inclusión fueron: edad de 2 a 59 meses, antecedentes de tos, dificultad respiratoria o ambas, de menos de 10 días de duración, y, según la definición de la OMS de la NMG, cianosis central, incapacidad para ingerir líquidos o ambas. También se solicitó el consentimiento de los padres para la participación de sus hijos en la investigación. Luego del ingreso, los niños fueron controlados cada 6 horas para detectar cualquier cambio en el cuadro clínico hasta constatar la mejoría en la dificultad respiratoria y en la SATO₂ al respirar aire ambiental.

En todos los casos se tomaron radiografías de tórax que abarcaron los miembros superiores. Durante el examen físico se investigaron signos de raquitismo; se definió raquitismo clínico a la presencia de 2 o más de los siguientes signos: “rosario” raquítico, craneotabes, abombamiento frontal, surco de Harrison con pectus carinatum, fontanela anterior amplia, ensanchamiento de las epífisis, piernas arqueadas o retraso en la dentición. En los niños con signos clínicos se diagnosticó raquitismo por la presencia de 2 o más signos radiológicos positivos: osteopenia generalizada –sobre todo en los huesos proximales de los miembros superiores– y ensanchamiento de las uniones condrocostales. Todas las radiografías las analizó un médico radiólogo que desconocía los objetivos del estudio.

En todos los casos se tomaron muestras de sangre tanto para cultivo como para evaluar el recuento total de leucocitos y el porcentaje de neutrófilos. Asimismo, en un subconjunto de 79 pacientes se determinaron las concentraciones plasmáticas de vitamina D y se estableció el diagnostico de DVD con concentraciones de 30 nmol/l o menores.

Los criterios principales de valoración fueron la respuesta al tratamiento a los 30 días, el porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares circulantes sobre el total de leucocitos y la SATO₂ al ingreso y al día 5 de tratamiento.

Los criterios secundarios de valoración fueron: la respuesta al tratamiento al décimo día, la modificación del esquema antibiótico y las diferencias según el sexo en el subgrupo de casos con NMG y raquitismo.

Para detectar una diferencia del 40% en la respuesta al tratamiento, un poder del 80% y un nivel de significación del 0.05, el número mínimo de pacientes requerido fue 40 en cada uno de los grupos estudiados (pacientes con raquitismo y sin él). Las variables epidemiológicas y clínicas que podrían predecir la evolución se examinaron en forma separada según los depósitos de vitamina D o la presencia de raquitismo.

La prueba exacta de Fisher de dos colas se utilizó para examinar las variables categóricas, mientras que para las covariables continuas se empleó la prueba de la t para dos muestras. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Con un análisis de regresión simple binario se examinó la relación entre la presencia de raquitismo y la respuesta al tratamiento. Además, se examinó la relación entre las concentraciones séricas de vitamina D con el porcentaje de neutrófilos y la SATO₂ al quinto día. El modelo de regresión logística multivariado se construyó para examinar el efecto independiente del raquitismo y la DVD sobre el criterio principal de valoración.