Introducción
El apéndice vermiforme es una de las entidades más enigmáticas en el cuerpo humano. Su rol ha sido explorado y discutido ampliamente; algunos lo verían como un héroe de la competencia inmunológica temprana, aunque otros pueden caracterizarlo predominantemente como una deuda [1,2]. La apendicectomía sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos de emergencia, más comúnmente efectuados en los Estados Unidos en la actualidad. El riesgo a lo largo de la vida de una apendicitis aguda, es de alrededor de un 7% global [3]; 8,6% para los hombres y 6,7% para las mujeres.

La apendicitis aguda es notoria por asemejarse clínicamente a otras patologías abdominales y pelvianas. Las presentaciones típicas se encuentran sólo en cerca del 60% de los pacientes; por lo tanto, el diagnóstico preoperatorio de certeza ha sido desde hace mucho un gran desafío, aún para cirujanos experimentados [3]. Ese fenómeno ha llevado a una entidad denominada “apendicectomía negativa” (AN). Flum y col. [5], en un estudio trascendental, describieron la incidencia y el impacto clínico y económico de la AN en los EEUU. Reportaron una tasa de incidencia nacional de AN del 15,3% en 1997.

En el pasado, los estudios han justificado esta alta incidencia de AN como una forma de prevenir la perforación del apéndice. Se asumió que la morbilidad asociada con una AN no era lo suficientemente severa como para permitir el riesgo de una perforación apendicular [6].

Esa presunción fue desafiada por Flum y col. [5], quienes mostraron que en los pacientes que habían sido sometidos a una AN, se observó también que tenían más comorbilidades, mayor tiempo de estadía hospitalaria y tasas más altas de infección y de casos fatales. Ese y otros estudios, describieron el agobio significativo de la AN y han clamado por mejores diagnósticos en el manejo de la apendicitis aguda.

En la década pasada, ha existido un aumento en el uso de la tecnología de imágenes (notablemente de la tomografía computada [TC] y de la ecografía abdominal) en el manejo del abdomen agudo. Como resultado de ello, algunos estudios de instituciones aisladas han reportado una declinación significativa en sus tasas de AN [7,8]. Este estudio se realizó para examinar si esa tendencia está siendo replicada nacionalmente en los EEUU. Los autores exploraron si ha habido una disminución significativa en la incidencia nacional de AN, examinando las tendencias nacionales en AN en la década pasada, con el objetivo de describir el paradigma moderno actual.

Métodos
Se efectuó un estudio retrospectivo usando los datos de la National Inpatient Sample (NIS) desde 1998 hasta 2007. La NIS es la base de datos de atención de pacientes internados más grande en los EEUU. Contiene datos de aproximadamente 8 millones de estadías hospitalarias cada año. La información durante ese período de tiempo, contiene datos de hasta 38 estados y es una muestra estratificada de aproximadamente el 20% de todos los hospitales de comunidad estadounidenses.

El criterio de inclusión fue los pacientes con apendicectomía, definida por los códigos de procedimiento de la International Classification of Diseases (ICD), 9º edición (Tabla 1). Se excluyeron a todos los pacientes menores de 18 años y a aquellos con apendicectomía incidental. Los pacientes con diagnóstico postoperatorio de patología apendicular que requirieron apendicectomía, fueron definidos basado en los códigos de revisión diagnóstica de la ICD-9. Aquellos sin patología apendicular, pero que fueron apendicectomizados, fueron definidos como una AN. Las tasas de AN y perforación apendicular en la década fueron luego exploradas. Se realizó la extrapolación de los datos observados en la base de datos de NIS, para estimar el número total de pacientes en la población de EEUU, mediante los registros identificados utilizando los pesos de muestras del Health Care Utilization Project, asociado con la base de datos de NIS de cada hospital.

• TABLA 1: Códigos de la ICD 9 usados

El análisis ulterior se realizó sobre los pacientes con AN, investigando los datos demográficos y las diferencias por sexo. Las pacientes adultas femeninas en el grupo de edad reproductiva (18-44 años) fueron comparadas con el grupo de otras pacientes fuera de esa edad (≥ 45 años). Las condiciones más comunes mal diagnosticadas como requiriendo una apendicectomía fueron identificadas para los hombres, mujeres entre 18 y 44 años y mujeres de 45 o más años de edad.

El análisis bivariado se realizó utilizando la prueba de chi cuadrado de Pearson. La regresión logística múltiple para la mortalidad y para la duración de la estadía hospitalaria fue evaluada controlando para edad, sexo y estado de seguro. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa STATA MP, versión 11 (College Station, TX).

Resultados
En el período de 10 años entre 1998 y 2007, hubo 475.651 casos de apendicectomía identificados. De ellos, 56.252 fueron AN (11,83%). La extrapolación a nivel nacional muestra que hubo 28.033 casos en 1998 y 21.375 casos en 2007. Las mujeres fueron responsables por la mayoría de la población con AN (40.290; 71,3%), mientras que los hombres comprendieron sólo el 28,4% de los pacientes con AN. La edad media global fue de 42 años. Un total de 30.748 (76,2%) fueron blancos; 4.061 (10,1%) fueron afroamericanos y 3.596 (8,9%) hispanos. La estadía hospitalaria media fue de 3 días. La tasa global de mortalidad fue del 1,07% (Tabla 2).

• TABLA 2: Demografía y mortalidad de la AN

RIC: rango intercuartilar

Los hombres con AN tuvieron significativamente más edad que las mujeres (44 vs 41 años; P < 0,001). Los hombres tuvieron también mayor mortalidad en este estudio (1,93% vs 0,74%; P < 0,001). Las mujeres más jóvenes tuvieron estadías hospitalarias más cortas (mediana, 3 vs 5 días) y tuvieron una tasa de mortalidad más baja (0,1% vs 1,7%; P < 0,001) Las mujeres mayores de 44 años fueron predominantemente blancas.

El diagnóstico de egreso más común para los pacientes masculinos y femeninos que tuvieron una AN fue dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha (FID); 16,4% para ambos sexos. Entre las mujeres mayores de 44 años, el diagnóstico de egreso más común fue enfermedad maligna ovárica (16,5%). Globalmente, las enfermedades ginecológicas fueron responsables por las condiciones más comúnmente mal diagnosticadas en las mujeres; las mujeres entre 18 y 44 años fueron diagnosticadas predominantemente con enfermedades benignas, mientras que las mujeres mayores de 44 años tuvieron predominantemente enfermedades malignas. En los hombres, las enfermedades benignas del intestino estuvieron entre las condiciones más frecuentemente mal diagnosticadas (Tablas 3, 4 y 5).

• TABLA 3: Condiciones en los hombres más frecuentemente mal diagnosticadas como apendicitis

• TABLA 4: Condiciones en las mujeres de entre 18 y 45 años más frecuentemente mal diagnosticadas como apendicitis

• TABLA 5: Condiciones en las mujeres de más de 45 años más frecuentemente mal diagnosticadas como apendicitis

Comentarios
Este estudio muestra una declinación permanente en las tasas de AN en la década pasada y también muestra que, a pesar de esa declinación, hubo una disminución en las tasas de perforación apendicular. Los autores también hallaron que, aunque las mujeres fueron afectadas desproporcionadamente por la AN, tienen menos probabilidad de morir. El diagnóstico de egreso más común para los pacientes que fueron sometidos a una AN, fue el de dolor abdominal en la FID, indicando que no se halló intraoperatoriamente patología abdominal. El quiste de ovario fue la patología más común en las mujeres entre 18 y 44 años de edad, mientras que las mujeres mayores tuvieron más comúnmente una enfermedad maligna ovárica. La patología más común en los hombres fue la diverticulitis colónica.

Los autores del presente trabajo muestran un declinación del 40% en la tasa de AN a nivel nacional en la década pasada, a una tasa actual del 8,47%. Esas deducciones pueden generalizarse a toda la población estadounidense, debido al gran tamaño de la muestra del NIS y a los pesos suministrados por la agencia para la investigación y calidad de la atención. Esos hallazgos se correlacionan con estudios recientes describiendo tasas de AN en instituciones específicas a través del país. Wagner y col. [9], en un artículo del año 2008 basado en datos recolectados del New York Presbyterian Hospital, reportaron una tasa del 7,65% en 1999. Coursey y col. [10], en un artículo del año 2010 del Duke University Medical Center, describieron una tasa de AN en 2007 del 8,7%. Artículos de instituciones aisladas, como los mencionados, han tenido a muchos cirujanos repensando las estadísticas convencionales relacionadas con la AN y preguntándose en donde está exactamente ahora el paradigma.

En el pasado, los expertos han argumentado que la reducción de las tasas de AN puede llevar a un aumento en la incidencia de apendicitis perforada. Ese argumento ha sido un pilar para la aceptación durante varios años de las altas tasas de AN [11]. Este estudio muestra lo contrario, la incidencia de apendicitis perforada disminuyó durante el mismo período de estudio.

En más del 15% de los pacientes menores de 45 años de edad, el dolor abdominal en la FID fue el diagnóstico de egreso, indicando que no hubo diagnóstico documentado de alguna patología en el momento del alta. Aunque eso parece ser extrañamente alto en la era de la ecografía, TC, resonancia magnética y laparoscopía diagnóstica, es un fenómeno que ha sido aceptado hasta cierto grado [12]. Las condiciones ginecológicas benignas fueron las más comúnmente mal diagnosticadas entre las mujeres menores de 45 años de edad; aunque en las mujeres mayores de 45 años, las enfermedades ginecológicas malignas fueron las condiciones que más probablemente simularon una apendicitis aguda. Las tasa altas de enfermedad maligna es esa población sugerirán un índice más alto de sospecha de malignidad, en las pacientes con más edad que se presentan con un abdomen agudo.

En un estudio similar usando datos del NIS del año 1997, Flum y col. [5], examinaron el patrón de AN a nivel nacional, datos demográficos asociados, así como las implicaciones financieras de esos procedimientos. Hallaron que la AN se asoció con costos hospitalarios, morbilidad y mortalidad más elevados, cuando se la comparó con las apendicectomías por apendicitis aguda.

Algunos investigadores han atribuido la disminución de las tasas de AN en sus centros, al uso aumentado de la TC [13-16]. Aunque esa parece ser una manera intuitiva, aún no se ha establecido definitivamente una relación causal apoyada en datos. El presente estudio no tiene datos adecuados sobre las modalidades de imágenes usadas, para atribuir esa disminución en las tasas de AN al mayor uso de la TC y de la ecografía.

La incidencia de AN ha declinado uniformemente en la década pasada a aproximadamente un 8% en 2007, sin un aumento concomitante de las tasas de perforación. Esto muestra una reducción significativa en la carga de apendicectomías innecesarias en la población de los EEUU y puede ser uno de los beneficios de un mejor diagnóstico y manejo de los pacientes. Los cirujanos deberían desarrollar un alto índice de sospecha para las condiciones más comúnmente mal diagnosticadas mientras manejan a los pacientes con un abdomen agudo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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