Dosis basada en la evidencia | 16 MAY 11

Las dosis de beta bloqueantes indicadas después del infarto de miocardio serían insuficientes

Si bien se ha comprobado que la gran mayoría de los pacientes que egresan de una internación por infarto de miocardio lo hacen con la indicación de tomar beta bloqueantes, en general las dosis son inferiores a las usadas en los estudios que señalaron su beneficio.
Autor/a: Dres. Goldberger J, Bonow R, Smith, Jr S Fuente: SIIC American Heart Journal 160(3):435-442, Sep 2010

Introducción
Los beta bloqueantes (BB) han demostrado mejorar la supervivencia luego del infarto de miocardio (IAM), en diversos estudios aleatorizados. En 1990, las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association incluyeron el uso de BB para todos los pacientes con IAM, salvo que existiese alguna contraindicación (recomendación de clase I o IIa). Pese a esto, diversos trabajos de los años 90 indicaron que el porcentaje de pacientes que egresaban de la internación por IAM medicados con BB era < 50%. Para incrementar esta cifra, se identificó esta conducta como un indicador de calidad, el cual fue controlado por varias organizaciones, y en 2006 y 2008 el American College of Cardiology/American Heart Association lo incorporó como una medida del desempeño clínico en la atención del IAM. Estas iniciativas lograron muy buenos resultados, tal como lo señalan diversos estudios (CRUSADE, NCQA y otros) que comprobaron que los porcentajes de pacientes tratados con BB luego de un IAM alcanzaban valores > 90%. Los estudios de calidad que evaluaron estos porcentajes no determinaron si las dosis indicadas eran las usadas en los estudios que demostraron los beneficios mencionados anteriormente.

De hecho, trabajos realizados en la década de 1990 demostraron, además del uso insuficiente de BB, que quienes los recibían lo hacían en dosis menores que las usadas en los estudios que informaron sus efectos favorables en la supervivencia; en la mayoría de los casos no alcanzaban el 50%. 

En este artículo se analiza si las iniciativas que lograron un aumento en la indicación de BB al momento de la externación en los pacientes con IAM, también influyeron en las dosis indicadas. Para ello, los autores investigaron las dosis utilizadas en los participantes del estudio PACEmaker & Beta-BlockerTherapy Post-Myocardial Infarction (PACE-MI).

Métodos
El PACE-MI es un estudio aleatorizado que evaluó si el tratamiento con BB facilitado por la colocación de un marcapasos luego de un IAM en pacientes con bradicardia que contraindicaba estos fármacos mejoraba la supervivencia.

Se incluyeron todos los pacientes ingresados por IAM en los centros participantes entre agosto de 2007 y el 1 de julio de 2008. El diagnóstico de IAM se definió por niveles de creatina quinasa > 2 veces el límite superior normal o de troponina > 3 veces el límite superior normal, y dolor torácico o equivalentes o cambios en el electrocardiograma compatibles con IAM.

Se obtuvieron los datos demográficos, antecedentes, informes de la atención recibida en la sala de guardia, historia clínica de ingreso, informe del cateterismo cardíaco y medicaciones indicadas, además del tipo y dosis de BB al momento de la externación. En la mayoría de los sitios participantes se obtuvieron datos correspondientes a las tres semanas siguientes, a través de los médicos tratantes.

Las características de los pacientes se compararon con la prueba de chi cuadrado para las variables categóricas y con análisis de varianza para las continuas. Se usaron modelos de regresión logística para la identificación de los predictores de no indicación de BB o de indicación en dosis muy bajas a las 3 semanas del IAM. Se definieron las dosis ideales de los BB más usados por los médicos tratantes: 200 mg/día de metoprolol, 50 mg/día de carvedilol (u 80 mg/día de la preparación de liberación controlada), 180 mg/día de propranolol, 10 mg/día de bisoprolol y 100 mg/día de atenolol. Se calculó la proporción de la dosis ideal indicada (dosis indicada/dosis ideal). La información acerca de metoprolol, el BB más recomendado, se proporciona por separado. Las dosis de BB se clasificaron en tres grupos: < 25% de la dosis ideal (dosis muy baja); 26 a 50% y > 50%. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados
Se incluyeron 1 971 pacientes (70.8% eran hombres), con una media de edad de 63.9 ± 13.7 años (entre 26 y 97); el 48.2% presentaban IAM con elevación del segmento ST. De estos, el 73.9% fueron tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) y el 17% con trombolíticos. La mediana (rango intercuartil) del pico de troponina fue de 5.2 ng/ml (1.5-20.5). La mortalidad intrahospitalaria fue del 5%. De los 1 872 pacientes externados, al 93.2% se le indicaron BB, al 92.7%, aspirina, al 68.7%, inhibidores de la enzima convertidora de angotensina (IECA) y al 83.8%, estatinas. La media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al momento del alta era de 47.8% ± 12.2%.

Hubo 128 pacientes (6.8%) que se externaron sin indicación de BB; los motivos más frecuentes fueron enfermedad del nodo sinusal o bradicardia e hipotensión.

De los 1 741 pacientes dados de alta con BB, el 70.7% recibieron metoprolol, el 19.5%, carvedilol, el 3.5%, atenolol, el 0.3%, propranolol, el 5.2%, bisoprolol y el 0.86%, otro.

En cuanto a las dosis al momento de la externación, el 18.1% de los tratados con metoprolol recibieron < 50 mg/día, el 39.8%, 50 mg/día, el 25.9%, entre 51 y 100 mg/día, y el 16.3%, > 100 mg/día. Al considerar todos los BB, el 20.1% recibió < 25% de la dosis ideal, el 36.5%, el 25% de la dosis ideal, el 26.4%, entre 26 y 50% de la dosis ideal y el 17%, > 50% de la dosis ideal. El 32% de los pacientes recibían BB antes de la internación por IAM, y esto se asoció con la indicación de dosis más altas al externarse (48.6% ± 32.3% frente al 36.4% ± 26.2%; p < 0.001).

Se recabaron datos correspondientes a las 3 semanas siguientes en 1 433 pacientes (77.3%). La mortalidad a las 3 semanas fue del 1.2%; 55 pacientes (3.8%) no estaban tomando BB. De los 1 378 que recibían BB, el 69.5% recibían metoprolol, el 18.3%, carvedilol, el 0.2%, propranolol, el 7%, bisoprolol, el 4.1%, atenolol y el 0.9%, otro. De los tratados con metoprolol, el 18.9% recibían < 50 mg/día, el 39.4%, 50 mg/día, el 26.7%, 51 a 100 mg/día y el 15.8%, > 100 mg/día. Al considerar todos los BB, los porcentajes respectivos fueron 18.4%, 35.6%, 29.8% y 16.7%.

En las 3 semanas, al 76.4% de los pacientes tratados con BB no se les había modificado la dosis. Del 23.6% al que sí, en 167 casos (49.4%) se aumentó y en 171 (50.6%) se redujo. En los casos de aumento, éste fue en promedio del 28.8% ± 22.3%. Para los tratados con metoprolol, la dosis promedio fue de 50.5 ± 38.3 mg/día al alta y de 91.0 ± 70.6% mg/día a las 3 semanas. Para los pacientes cuya dosis se redujo, la media de descenso fue del 38.9% ± 58.7%. En los tratados con metoprolol, la dosis promedio al alta fue de 105.2 ± 78.1 mg/día y a las 3 semanas de 49.5 ± 45.6 mg/día.

Los predictores identificados de indicación de dosis muy bajas de BB al alta y a las 3 semanas se contaron la ausencia de hipertensión, la ICP, la edad más avanzada y la falta de IECA.

 

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