Trastornos de la coagulación en mujeres con menorragia

Se estima que anualmente, el 5% de las mujeres en edad reproductiva consultan al médico por menorragia. En su mayoría, las anormalidades hemostásicas subyacentes más comunes en mujeres con menorragia son la disminución del factor de von Willebrand, la disfunción plaquetaria y la disminución de los factores de la coagulación. Sin embargo, esas mujeres consultan más al ginecólogo o al médico de atención primaria que al hematólogo. Por otra parte, pocas de ellas son referidas para su evaluación hemostásica, a pesar de la elevada prevalencia de anormalidades de la coagulación en esta población. Se ha informado que el retraso medio desde el inicio de los síntomas hemorrágicos hasta el diagnóstico de un trastorno de la coagulación es de 16 años.
 
Las barreras para la solicitud de la evaluación de la hemostasia son las dificultades que tienen los ginecólogos y los médicos de atención primaria para determinar a quién van a derivar, su falta de reconocimiento de la menorragia como síntoma de un trastorno de la coagulación, el tamaño de la población que consulta por menorragia y la falta de exámenes simples de laboratorio para detectar las anormalidades hemostásicas en esta población. Teniendo en cuenta la falta de reconocimiento y el retraso en el diagnóstico de los trastornos de la coagulación como así la posibilidad de complicaciones hemorrágicas con la cirugía o los procedimientos invasivos en el parto, y la cantidad de mujeres con menorragia que tienen trastornos de la coagulación no identificados, es útil contar con una herramienta de detección estándar que ayude a determinar cuáles son las pacientes que deben ser derivadas para un estudio de la hemostasia. Utilizando los datos de mujeres con menorragia en una sola institución, se ha desarrollado una herramienta de detección simple y fácil de aplicar que consta de 8 preguntas correspondientes a 4 categorías, para ayudar al ginecólogo a evaluar a las mujeres con menorragia que deben ser referidas para el estudio de la hemostasia.

Objetivo

El propósito de este estudio fue examinar prospectivamente una herramienta de detección en una población de de 6 centros geográficos diferentes de EE.UU. Por otra parte, se examinaron las posibles modificaciones de la herramienta de detección destinadas a aumentar su sensibilidad para identificar a las mujeres con menorragia y posibles trastornos de la coagulación.

Estudio de la población

Participaron mujeres de 18 a  50 años en 6 centros de Estados Unidos con diagnóstico médico de menorragia. Se eligieron las mujeres con un puntaje de la tabla de evaluación del sangrado ≥100, un tamaño uterino correspondiente a una gestación  ≤12 semanas, un examen pélvico negativo y un Papanicolau normal en el año previo al ingreso al estudio. Se suspendieron todos los medicamentos que pudiesen influir en la coagulación (aspirina, antiinflamatorios no esteroides, antiplaquetarios, productos de herboristería), 10 días antes del estudio. Se excluyeron las mujeres que no podían suspender los medicamentos antiplaquetarios, o que tenían un diagnóstico previo de trastorno de la coagulación, y las que recibían tratamiento de reemplazo hormonal, incluyendo los anticonceptivos con estrógenos y/o progesterona en los 3 meses previos al estudio o que estaban usando un dispositivo intrauterino o estaban en plan de embarazo.

También se excluyó a las mujeres con antecedentes de cáncer, hipertensión mal controlada, diabetes mellitas insulinodependiente, enfermedad renal o hepática crónica, trastornos convulsivos, tromboembolismo arterial o venoso y/o tratamiento anticoagulante. Para los trastornos hemostáticos se calculó la sensibilidad de la herramienta de detección, una herramienta de detección con un puntaje >185 y una herramienta de de detección con ferritina sérica. Este estudio se realizó como un subestudio de un trabajo multicéntrico sobre el manejo de la menorragia.

Tabla de evaluación del sangrado (TES)

Las participantes completaron la TES con la menstruación que siguió a la incorporación al estudio. La pérdida de sangre fue determinada por la autoevaluación visual y el puntaje de cambio de toallas higiénicas y saturación de tampones. Todas las participantes utilizaron el mismo tipo de apósitos y tampones suministrados por los investigadores para ser utilizados durante el estudio. Al momento del registro de la TES, las participantes no estaban recibiendo ningún tratamiento por su menorragia. Para su elección a participar, la paciente debía tener un puntaje de TES ≥100.

Laboratorio

Las mujeres con TES ≥ 100 fueron derivadas para hacer estudios completos de la coagulación, incluyendo el analizados del tiempo de hemorragia PFA-100.

Cuestionario

Cada participante recibió en forma personal un cuestionario en el que debían figurar los datos demográficos, la historia médica, la historia menstrual, la historia de sangrado y los antecedentes familiares.

Herramienta de detección

La herramienta de detección se desarrolló sobre la base de diferentes combinaciones de síntomas, con el fin de mejorar su sensibilidad y reducir al mínimo el número de mujeres que por omisión, no son derivadas para el estudio de la hemostasia o sufren el retraso en el diagnóstico de una coagulopatía (por ej., enfermedad de von Willebrand). Las 8 preguntas que integran la herramienta de detección entran dentro de 4 categorías: (1) gravedad de la menorragia, (2) antecedentes familiares de trastornos de la coagulación, (3) antecedentes personales de sangrado excesivo después de desafíos específicos y, (4) antecedentes de tratamiento de la anemia. La gravedad de la menorragia se definió por la duración de la menstruación ≥7 días y el flujo o sangrado a través de un tampón o un apósito en ≤ 2 horas.

Anormalidades de la hemostasia

Los defectos de la hemostasia se clasificaron como defectos de la función plaquetaria, disminución del factor de von Willebrand, deficiencias de factores de la coagulación, y/o resultados anormales con el analizador del tiempo de hemorragia PFA-100.

Resultados

En el estudio participaron 217 mujeres cuya menorragia fue identificada mediante un puntaje de TES ≥100. La sensibilidad de la herramienta de detección fue del 89% para los defectos de la hemostasia y su valor predictivo, del 72%. La especificidad de la herramienta de detección fue del 16% para los defectos de la hemostasia, y su valor predictivo negativo del 37%. Cuando el puntaje TES ≥185 se combinó con la herramienta de detección, la sensibilidad aumentó al 95% para los defectos de la hemostasia y su valor predictivo permaneció sin cambios. Cuando el nivel de ferritina sérica ≤20 ng/ml se utilizó como complemento de la herramienta de detección, la sensibilidad aumentó al 93% para los trastornos de la hemostasia. Cuando el puntaje TES fue >185, la sensibilidad tuvo un aumento similar sin cambios en el valor predictivo positivo.  La combinación del puntaje TES >185 y el nivel de ferritina sérica ≤20 ng/ml como elementos adicionales de la herramienta de detección no aumentó la sensibilidad más allá de la observada con el puntaje TECS >185 y la herramienta de detección. La PFA-100 no aumentó la sensibilidad de la herramienta de detección. 

Comentario

Este estudio evaluó la utilidad de una herramienta de detección de 8 preguntas para la estratificación de mujeres con menorragia que debían ser referidas al hematólogo para el examen de la hemostasia. El estudio, que se realizó en una cohorte de mujeres de diferentes centros geográficos de EE. UU.,  también demostró que el nivel de ferritina sérica bajo aumenta la sensibilidad de dicha herramienta y confirmó que el puntaje >185 de la TES es útil como complemento de la herramienta de detección. Con el uso de esta herramienta se comprobó que el 8% de las mujeres (17/217) del estudio que tenían una anormalidad de la hemostasia pudieron no haber sido derivadas para el estudio de la hemostasia; el 89% de las mujeres (137/154) con una anomalía de la hemostasia pudieron haber sido estratificadas correctamente por las pruebas. El agregado de a la herramienta de detección de un puntaje TES >185 pudo haber reducido al 4% (8/217) la proporción de mujeres afectadas que no fueron remitidas para la evaluación de de la hemostasia; el 95% de las mujeres (146/154) con un trastorno de la hemostasia pudo haber sido correctamente estratificada para la prueba. Como se informó con anterioridad, el agregado de un nivel de ferritina sérica bajo como complemento de la herramienta de detección dio resultados muy similares: el 5% de las mujeres (11/217) con defectos de la hemostasia habría sido pasado por alto y el 93% de las mujeres (143/154) con un defecto de la hemostasia habría sido estratificada correctamente para su evaluación. La determinación del tiempo de hemorragia mediante el analizador PFA-100 no obtuvo ningún beneficio adicional para los resultados de la herramienta de de detección.