Eficacia de la analgesia torácica epidural con o sin crioanalgesia del nervio intercostal

Introducción

El dolor a largo plazo después de la cirugía, es una queja muy común. Especialmente después de la toracotomía, la incidencia de dolor crónico es muy alta [1,2]. El manejo del dolor después de la toracotomía puede ser difícil, pero los beneficios de un control efectivo del mismo son significativos, particularmente en relación con el dolor crónico [3,4]. Hay disponible una variedad de tratamientos para el dolor post-toracotomía, incluyendo la analgesia epidural y regional, los opioides intratecales o sistémicos y otros agentes orales o parenterales [2,5-7]. Los estudios han mostrado que el dolor crónico post-toracotomía puede ser neuropático o nociceptivo [8-11].

La crioanalgesia ha sido usada en el tratamiento del dolor post-toracotomía y existen estudios en los que ha sido efectiva, especialmente en el dolor agudo [12-14], y algunos trabajos sostienen que ha sido efectiva aún en el dolor crónico [15]. No obstante, Miguel y Hubbell [16] reportaron que la crioanalgesia no fue efectiva en el dolor agudo ni en el dolor crónico post-toracotomía.

La incidencia de dolor crónico post-toracotomía puede ser disminuida con la analgesia torácica epidural [4] y con una técnica que emplea orificios taladrados en las costillas adyacentes durante el cierre del tórax [17]. Los autores usaron la técnica de los “agujeros taladrados” para minimizar el dolor post-toracotomía y para ver más claramente los efectos de la crioanalgesia de los nervios intercostales. Recientemente, Ju y col. [18], reportaron que la crioanalgesia intercostal puede aumentar la incidencia del dolor neuropático crónico, pero que tiene un control satisfactorio del dolor agudo después de la toracotomía.

Los propósitos de este estudio randomizado y ciego fueron: primero, evaluar el rol de la crioanalgesia del nervio intercostal sobre el dolor neuropático después de la toracotomía y segundo, investigar el dolor agudo y prolongado post-toracotomía, cuando se lo controla con analgesia torácica epidural sola, o combinada con la crioanalgesia intercostal.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética del South Carelia Central Hospital. Cuarenta y dos pacientes (puntajes I a III de la American Society of Anesthesiologists [ASA]), programados para una toracotomía electiva posterolateral, dieron por escrito su consentimiento para participar. De ellos, 21 fueron aleatoriamente ubicados en un grupo que recibió analgesia torácica epidural combinada con crioanalgesia (EC) y 21 a un grupo que recibió la analgesia epidural sin crioanalgesia (E). Se excluyeron a los pacientes que requirieron terapia opioide crónica y a aquellos con dolor moderado a severo – escala verbal del dolor (EVD) de 2 ó más – en el sitio quirúrgico, antes de la operación. El dolor fue evaluado con EVD o con la escala visual analógica (EVA).

Se monitorearon el electrocardiograma, presión sanguínea (invasiva o no invasivamente), frecuencia cardíaca, dióxido de carbono al final de la espiración, concentración de isoflurano al final de la espiración, saturación de oxígeno periférico y bloqueo neuromuscular, utilizando un monitor S/5 (GE Healthcare Finland Oy, Helsinski, Finlandia). Los catéteres epidurales fueron insertados a través de los espacios T5-T6, T6-T7 o T7-T8, antes de la inducción de la anestesia.

Los pacientes fueron premedicados con diazepam (0,1 mg/kg, ajustado hasta cerca de 2,5 mg) y recibieron fentanilo (0,1 a 0,2 mg) y tiopental (3 a 5 mg/kg) para la inducción de la anestesia. Se usó recuronio para el bloqueo neuromuscular. Se empleó ventilación con un pulmón durante la operación y la anestesia fue mantenida con isoflurano (1% a 3% en 40% de oxígeno al 100%) y bolos de fentanilo (0,05 a 0,1 mg), cuando fue necesario.

Al final de la operación, el cirujano aplicó 60 segundos de crioanalgesia a -70ºC (140 Cryo Unit, Spembly Medical, Hampshire, UK) en 3 nervios intercostales: 1 a nivel de la incisión, 1 craneal y 1 caudal. La crioanalgesia se realizó sobre los nervios intercostales a unos 10 cm de la raíz nerviosa. Los anestesistas investigadores (SM y JL) y los pacientes desconocían si se había realizado o no la crioanalgesia.
Se usaron suturas intracostales (USP 0 Maxon (Davis & Geck, Davis, NJ) a través de orificios de 2 mm, taladrados en las costillas adyacentes (Mini Air Drill, Synthes, Oberdorf, Suiza), durante el cierre torácico, para evitar el atrapamiento de los nervios intercostales (Fig. 1). Antes del fin de la anestesia, se administró un bolo de 0,1 mg de fentanilo en 5 ml de solución salina, por el catéter epidural.

• FIGURA 1: Fotografía intraoperatoria que muestra la técnica de los orificios taladrados en las costillas adyacentes durante el cierre del tórax

En la unidad de cuidados post-anestesia, se comenzó con una infusión de ropivacaína (1 mg/mL) más fentanilo (5 µg/mL) a una tasa de 3 a 10 mL/h y se administraron bolos de 4 ml cuando fue necesario. La infusión epidural se continuó por 3 días y la tasa fue ajustada de acuerdo con la EVA (0 a 100 mm), con el objetivo de mantener la EVA en 30 o menos en reposo y 40 o menos durante la deambulación.

La infusión epidural finalizó después de 3 días y el dolor fue tratado con opioides orales fuertes (oxicodona) o débiles (tramadol o codeína), combinados con drogas antiinflamatorias no esteroides o acetaminofen, según necesidad. Se usaron la EVD (0 = sin dolor, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo) y la EVA, en todos los pacientes en todos los puntos, excepto en aquellos en su domicilio. En esos pacientes se usó la EVD una vez a la semana, durante 6 semanas después de la operación.

Durante las primeras 12 horas, el dolor fue evaluado sólo en reposo, dado que los pacientes no se movían mucho en ese tiempo. Después de ello, el dolor fue evaluado en reposo, durante las actividades diarias normales (deambulación) y durante el ejercicio. Los pacientes visitaron las clínicas locales de dolor para la evaluación de la EVD y EVA a las 8 semanas y a los 6 meses después de la operación. El dolor global, sensibilidad táctil (especialmente hipoestesia), mecánica (dinámica o estática), alodinia, hiperalgesia y disestesia, fueron testeadas alrededor del sitio quirúrgico. La alodinia, hiperalgesia y disestesia fueron combinadas y designadas como dolor neuropático.

El resultado primario fue la incidencia del dolor de tipo neuropático. El resultado secundario fue la intensidad del dolor agudo y a largo plazo después de la toracotomía. Con 20 pacientes en cada grupo se tuvo un poder estadístico de 80% y de 35% la diferencia entre los grupos en el dolor neuropático. El análisis estadístico fue realizado con el programa Instat 3.06 (GraphPad Software Inc, San Diego, CA). La prueba exacta de Fisher se usó para comparar diferencias en el dolor neuropático y la hipoestesia entre los grupos. Para la EVA y EVD, se usó la prueba de los signos de Wilcoxon para comparar diferencias entre los grupos en diferentes puntos. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los valores se expresan como medias ± desvío estándar (DE), a menos que se especifique otra cosa.

Resultados

Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Un paciente en cada uno de los grupos fue omitido del análisis ulterior por pérdida de datos. Todos los pacientes visitaron la clínica local de dolor 8 semanas después de la operación, pero 3 pacientes en el grupo EC y 2 en el grupo E no concurrieron a los 6 meses y fueron entrevistados por teléfono. Todos ellos establecieron que no tenían dolor en el sitio de la operación. A los 8 semanas, 11 pacientes en el grupo EC tenían dolor de tipo neuropático (mayormente alodinia), comparado con 4 pacientes en el grupo E (p < 0,048; Tabla 2). Postoperatoriamente, los pacientes en el grupo EC tuvieron significativamente más dolor en reposo que los paciente en el grupo E, a las 12 horas (p < 0,0021) y a los 2 días (p = 0,017) y durante las actividades diarias normales a las 8 semanas (p = (0,041; Tabla 3).

• TABLA 1: Características de los pacientes y diagnósticos

 • TABLA 2: Incidencia de hipoestesia, alodinia, hiperalgesia y disestesia a las 8 semanas y a los 6 meses después de la operación

 • TABLA 3: Puntajes de dolor en diferentes momentos postoperatorios, en reposo o en movimiento, en los grupos con crioanalgesia y sólo analgesia epidural