Introducción:
En Estados Unidos aproximadamente el 44% de los niños necesitan atención médica por enfermedad respiratoria causada por el Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en el primer año de vida. El 95% de los mismos son tratados en forma ambulatoria. Sin embargo, el impacto económico que genera como consecuencia de la prescripción de medicamentos y del ausentismo laboral de los padres es grande. Además, la infección respiratoria baja (IRAB) por VSR en el 40% de los casos es seguida de sibilancias recurrentes, con la consecuente disminución de la calidad de vida del paciente y de la familia.

Poder identificar recién nacidos con mayor riesgo de IRAB por VSR es vital para la toma de conductas preventivas como la intensificación del lavado de manos, o evitar la asistencia temprana a guarderías. Dentro de los factores de riesgo conocido se encuentran el nacimiento prematuro, la menor edad, el género masculino, enfermedad cardiaca o respiratoria, síndrome de Down, ausencia o corta duración de la alimentación a pecho, presencia de hermanos, asistencia a guardería y exposición al tabaco.

Hasta la fecha los modelos de predicción clínica para VSR han sido desarrollados para pacientes prematuros hospitalizados y no existe aún modelo para pacientes con IRAB por VSR de manejo ambulatorio.

Objetivo:
Desarrollar una regla de predicción clínica para identificar recién nacidos sanos de término con mayor riesgo de IRAB por VSR.

Material y método:
Estudio prospectivo de cohorte.

Población
Participaron del estudio dos hospitales urbanos (Centro Médico Universitario de Utrecht y Diakonessenhuis, Holanda). 

Se incluyeron niños que nacieron después de 37 semanas de gestación, de embarazo no complicado.

Se excluyeron los recién nacidos con anomalías congénitas y recién nacidos cuyos padres tenían problemas de idioma (holandés).

Entre Enero de 2006 y diciembre de 2008, 1.080 recién nacidos fueron considerados elegibles y los padres de 341 (32%) aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado.

La razón más frecuente para no participación fue la renuencia de los padres para llevar a cabo el seguimiento diario de mediciones de acuerdo con el estudio protocolo.

Las características basales de los niños no participantes y sus padres fueron similares a las características de los sujetos participantes. De los 341 niños incluidos, 298 (87%) no tuvieron valores perdidos (missing).

El protocolo del estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional de los dos hospitales participantes.

Factores predictivos
La presencia o ausencia de factores de riesgo para IRAB por VSR se evaluó utilizando datos de los archivos de partos del hospital (género, edad gestacional, peso al nacer, y el mes de nacimiento) y cuestionarios estandarizados completados al mes y al año de edad. La edad gestacional fue dicotomizada mediante un valor arbitrario con punto de corte en 40 semanas. El peso de nacimiento fue dicotomizada utilizando un valor de corte arbitrario de 4 kg. Para lactancia materna se definió, leche materna exclusivamente (sin necesidad de la alimentación con fórmula) más allá de la edad de 1 mes. Atopia de los padres se definió como la presencia de cualquier diagnóstico de enfermedad atópica (asma, eczema o fiebre del heno) realizado por un médico para uno o ambos padres. La exposición al tabaquismo materno se definió como el consumo de uno o más de un cigarrillo al día a la edad de 1 mes. Asistencia a guardería, se definió como la asistencia durante cualquier período en el primer año de vida. La presencia de hermanos en el hogar del niño quedó definida como > 1 hermano menor de 18 años de vida durante > 3 días a la semana en la misma casa. Educación de los padres, se dividió mediante el corte a nivel de una licenciatura de uno o ambos padres. Haber nacido dentro de los 6 meses antes del inicio de la estación del VRS (abril a septiembre) también se utilizó como variable potencialmente predictiva.

Medidas de resultado:
La medida de resultado primaria fue la IRAB por VSR, definida como la presencia de ARN de VSR en el contexto de una IRAB. Los padres fueron instruidos para registrar todos los síntomas respiratorios incluyendo tos y sibilancias. Los mismos padres tomaron una muestra de secreción nasal y exudado de fauces al inicio de cada cuadro respiratorio, las muestras fueron congeladas y posteriormente procesadas, por los investigadores, mediante prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR).

El requerimiento de atención médica por IRAB por VSR se tomó como medida de resultado secundario.

Además, fueron constatados los episodios de sibilancias durante el primer año de vida y los índices de calidad de vida para los niños con y sin IRAB por VSR.

Análisis estadístico:
La asociación entre cada factor pronóstico y la presencia o ausencia de IRAB por VSR fue examinada mediante análisis univariado de regresión logística.

Los predictores que mostraron un grado mínimo de asociación en el análisis univariado (P< 0,15) se incluyeron en un modelo de análisis multivariado de regresión logística. La exactitud de predicción del modelo se estimó sobre la base de su fiabilidad (bondad de ajuste) utilizando Hosmer-Lemeshow. La capacidad del modelo para discriminar niños con y sin IRAB por VSR fue estimada mediante análisis de curva ROC.

Para evaluar la fortaleza del modelo se realizaron análisis de sensibilidad usando factores predictivos alternativas tales como alimentación a pecho, tabaquismo materno, etc.

Resultados
Sobre 298 niños participantes, 42 (14%) desarrollaron BQL por VRS durante el primer año de vida. Un niño desarrolló dos episodios separados de IRAB por VSR, también en el primer año de vida. La mediana de edad del episodio de BQL por VSR fue de 6 meses (rango intercuartílico 4-8 meses). Del total 20 (48%) fueron varones. De 43 niños con BQL por VSR, 27 (64%) fueron atendidos en forma ambulatoria y 3 niños requirieron internación. Además, 25 casos correspondieron a VSR A y los 17 restantes a VSR B. Las medidas de resultado clínicas fueron similares para ambos virus (A y B).

En el análisis univariado mostró, el peso de nacimiento > 4kg, la asistencia a guardería o presencia de hermanos y el nivel educacional alto asociados a mayor posibilidad de IRAB por VSR (OR 2,0; OR 2,41; OR 8,05 y OR 3,58 respectivamente). El modelo de análisis multivariado  incluyó 4 predictores independientes (asistencia a guardería o hermanos OR 5,8, el nivel educacional parental alto OR 2,8, peso de nacimiento >4kg OR 2,2 y el nacimiento entre los meses de abril y septiembre OR 2,2.

La prueba de bondad de ajuste del modelo final mostró un valor aceptable (p = 0,9) y el área bajo la curva fue de 0,72 IC 95% 0,64 – 0,80. 

Para realizar el modelo predictivo final se utilizaron los coeficientes de regresión considerando 2 puntos si asistía a guardería o tenía hermanos, 1 punto para el alto nivel educacional de los padres, 1 punto para peso de nacimiento >4kg y 1 punto para los nacidos entre abril y septiembre, rango del score 0-5 puntos. La aplicación del score a la población estudiada mostró que un 20% de los niños presentaron un score de 0-2 puntos con un riesgo absoluto de desarrollar IRAB por VSR del 3%, mientras que un 8% de los niños presentaron un score de 5 puntos (todos los factores de riesgo) con un riesgo absoluto del 32% de desarrollar IRAB por VSR.

Además, el 62% de los niños con IRAB por VSR presentaron sibilancias durante el primer año de vida, comparado con un 36% que no presentó IRAB (OR 1,7 p = 0,03).

Discusión
Se presenta una regla de predicción sencilla que identifica recién nacidos sanos con mayor riesgo de IRAB por VSR en el primer año de vida. Los predictores independientes identificados fueron la asistencia a guardería o presencia de hermanos, los padres con alto nivel de educación, el peso de nacimiento >4kg y nacer entre los meses de abril y septiembre.

Los autores hacen hincapié sobre el enfoque en niños sanos, a diferencia de otros trabajos que incluyen poblaciones de niños prematuros o con comorbilidades. En coincidencia con otros trabajos, el predictor que mostró mayor asociación fue la asistencia a guardería o la presencia de hermanos. Probablemente el peso >4kg este asociado con algún fenotipo de carácter inmunológico poco claro y el nacimiento dentro de los 6 meses previos a la época de mayor circulación del VSR también es clara. En cuanto al mejor nivel educacional de los padres, probablemente este relacionado con un mayor nivel de alarma y mayor número de consultas y además precoces. Aunque el mayor nivel educacional parental podría estar relacionado con otros factores ambientales. 

Según los autores el presente trabajo presenta algunas debilidades, solo 341 de los 1080 recién nacidos elegibles aceptaron participar del estudio, lo que podría ocasionar un sesgo de selección. Sin embargo, la comparación de las características demográficas y clínicas entre los participantes y aquellos que no lo hicieron no mostró diferencias significativas. En segundo lugar, por las características del estudio, se incluyeron un número excesivo de niños nacidos por cesárea (16% comparado con otros estudios 6%), no obstante, el tipo de parto no se asoció con mayor o menor riesgo de IRAB por VSR. En tercer lugar, los errores de clasificación y toma de muestra (hisopado / aspirado nasal) por parte de los padres no puede ser descartada. Según los propios autores, estos errores serían poco relevantes para el resultado final del estudio.

Los autores sostienen la “robustez” de la regla de predicción presentada y la posibilidad de su aplicación en atención primaria. Pudiendo ajustar los controles y las pautas de prevención en el grupo con mayor riesgo. Además, en el futuro, el modelo podría ser utilizado en estudios clínicos para vacunas contra VSR.

Conclusiones
El riesgo de presentar IRAB por VSR en el primer año de vida fue diez veces mayor par aquellos niños con asistencia a guardería o presencia de hermanos, padres con nivel educacional alto, peso de nacimiento >4kg y nacieron entre abril y septiembre.

El médico en atención primaria puede utilizar estos indicadores para identificar pacientes con mayor riesgo y tomar medidas preventivas.

Comentario:
Varias veces se han establecido las diferencias, claras, entre una regla de predicción y una regla de decisión. Para que la primera se trasforme en la segunda debe ser sometida a varias pruebas y en diferentes escenarios. En este caso, no se trata de una regla para decidir un tipo de tratamiento, sino para alertar al médico en una conducta más preventiva. No obstante, no es menos importante si se tiene en cuenta la frecuencia de la enfermedad, sus costos y lo simple de la regla presentada.

Llama la atención la ausencia del cálculo del tamaño de la muestra. Es de esperar que los autores hubiesen realizado el mismo para la construcción de la regla y posteriormente un nuevo cálculo para comprobación de la misma.

También, y nunca esta de más aclararlo, se necesitan más estudios al respecto

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres