Reglas de predicción clínica | 28 MAR 11

Regla de predicción clínica para identificar riesgo de bronquiolitis por virus sincicial respiratorio

Existen factores de riesgo que podría predecir la infección por Virus Sincicial Respiratorio en el primer año de vida
Autor/a: Dres. Michiel L. Houben, Louis Bont, Berry Wilbrink, Mirjam E. Belderbos, Jan L. L. Kimpen, Gerard H. A. Visser, Maroeska M. Rovers Pediatrics 2011;127:35–41

Introducción:
En Estados Unidos aproximadamente el 44% de los niños necesitan atención médica por enfermedad respiratoria causada por el Virus Sincicial Respiratorio (VSR) en el primer año de vida. El 95% de los mismos son tratados en forma ambulatoria. Sin embargo, el impacto económico que genera como consecuencia de la prescripción de medicamentos y del ausentismo laboral de los padres es grande. Además, la infección respiratoria baja (IRAB) por VSR en el 40% de los casos es seguida de sibilancias recurrentes, con la consecuente disminución de la calidad de vida del paciente y de la familia.

Poder identificar recién nacidos con mayor riesgo de IRAB por VSR es vital para la toma de conductas preventivas como la intensificación del lavado de manos, o evitar la asistencia temprana a guarderías. Dentro de los factores de riesgo conocido se encuentran el nacimiento prematuro, la menor edad, el género masculino, enfermedad cardiaca o respiratoria, síndrome de Down, ausencia o corta duración de la alimentación a pecho, presencia de hermanos, asistencia a guardería y exposición al tabaco.

Hasta la fecha los modelos de predicción clínica para VSR han sido desarrollados para pacientes prematuros hospitalizados y no existe aún modelo para pacientes con IRAB por VSR de manejo ambulatorio.

Objetivo:
Desarrollar una regla de predicción clínica para identificar recién nacidos sanos de término con mayor riesgo de IRAB por VSR.

Material y método:
Estudio prospectivo de cohorte.

Población
Participaron del estudio dos hospitales urbanos (Centro Médico Universitario de Utrecht y Diakonessenhuis, Holanda). 

Se incluyeron niños que nacieron después de 37 semanas de gestación, de embarazo no complicado.

Se excluyeron los recién nacidos con anomalías congénitas y recién nacidos cuyos padres tenían problemas de idioma (holandés).

Entre Enero de 2006 y diciembre de 2008, 1.080 recién nacidos fueron considerados elegibles y los padres de 341 (32%) aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado.

La razón más frecuente para no participación fue la renuencia de los padres para llevar a cabo el seguimiento diario de mediciones de acuerdo con el estudio protocolo.

Las características basales de los niños no participantes y sus padres fueron similares a las características de los sujetos participantes. De los 341 niños incluidos, 298 (87%) no tuvieron valores perdidos (missing).

El protocolo del estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional de los dos hospitales participantes.

Factores predictivos
La presencia o ausencia de factores de riesgo para IRAB por VSR se evaluó utilizando datos de los archivos de partos del hospital (género, edad gestacional, peso al nacer, y el mes de nacimiento) y cuestionarios estandarizados completados al mes y al año de edad. La edad gestacional fue dicotomizada mediante un valor arbitrario con punto de corte en 40 semanas. El peso de nacimiento fue dicotomizada utilizando un valor de corte arbitrario de 4 kg. Para lactancia materna se definió, leche materna exclusivamente (sin necesidad de la alimentación con fórmula) más allá de la edad de 1 mes. Atopia de los padres se definió como la presencia de cualquier diagnóstico de enfermedad atópica (asma, eczema o fiebre del heno) realizado por un médico para uno o ambos padres. La exposición al tabaquismo materno se definió como el consumo de uno o más de un cigarrillo al día a la edad de 1 mes. Asistencia a guardería, se definió como la asistencia durante cualquier período en el primer año de vida. La presencia de hermanos en el hogar del niño quedó definida como > 1 hermano menor de 18 años de vida durante > 3 días a la semana en la misma casa. Educación de los padres, se dividió mediante el corte a nivel de una licenciatura de uno o ambos padres. Haber nacido dentro de los 6 meses antes del inicio de la estación del VRS (abril a septiembre) también se utilizó como variable potencialmente predictiva.

Medidas de resultado:
La medida de resultado primaria fue la IRAB por VSR, definida como la presencia de ARN de VSR en el contexto de una IRAB. Los padres fueron instruidos para registrar todos los síntomas respiratorios incluyendo tos y sibilancias. Los mismos padres tomaron una muestra de secreción nasal y exudado de fauces al inicio de cada cuadro respiratorio, las muestras fueron congeladas y posteriormente procesadas, por los investigadores, mediante prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR).

El requerimiento de atención médica por IRAB por VSR se tomó como medida de resultado secundario.

Además, fueron constatados los episodios de sibilancias durante el primer año de vida y los índices de calidad de vida para los niños con y sin IRAB por VSR.

Análisis estadístico:
La asociación entre cada factor pronóstico y la presencia o ausencia de IRAB por VSR fue examinada mediante análisis univariado de regresión logística.

Los predictores que mostraron un grado mínimo de asociación en el análisis univariado (P< 0,15) se incluyeron en un modelo de análisis multivariado de regresión logística. La exactitud de predicción del modelo se estimó sobre la base de su fiabilidad (bondad de ajuste) utilizando Hosmer-Lemeshow. La capacidad del modelo para discriminar niños con y sin IRAB por VSR fue estimada mediante análisis de curva ROC.

Para evaluar la fortaleza del modelo se realizaron análisis de sensibilidad usando factores predictivos alternativas tales como alimentación a pecho, tabaquismo materno, etc.

Resultados
Sobre 298 niños participantes, 42 (14%) desarrollaron BQL por VRS durante el primer año de vida. Un niño desarrolló dos episodios separados de IRAB por VSR, también en el primer año de vida. La mediana de edad del episodio de BQL por VSR fue de 6 meses (rango intercuartílico 4-8 meses). Del total 20 (48%) fueron varones. De 43 niños con BQL por VSR, 27 (64%) fueron atendidos en forma ambulatoria y 3 niños requirieron internación. Además, 25 casos correspondieron a VSR A y los 17 restantes a VSR B. Las medidas de resultado clínicas fueron similares para ambos virus (A y B).

En el análisis univariado mostró, el peso de nacimiento > 4kg, la asistencia a guardería o presencia de hermanos y el nivel educacional alto asociados a mayor posibilidad de IRAB por VSR (OR 2,0; OR 2,41; OR 8,05 y OR 3,58 respectivamente). El modelo de análisis multivariado  incluyó 4 predictores independientes (asistencia a guardería o hermanos OR 5,8, el nivel educacional parental alto OR 2,8, peso de nacimiento >4kg OR 2,2 y el nacimiento entre los meses de abril y septiembre OR 2,2.

La prueba de bondad de ajuste del modelo final mostró un valor aceptable (p = 0,9) y el área bajo la curva fue de 0,72 IC 95% 0,64 – 0,80. 

Para realizar el modelo predictivo final se utilizaron los coeficientes de regresión considerando 2 puntos si asistía a guardería o tenía hermanos, 1 punto para el alto nivel educacional de los padres, 1 punto para peso de nacimiento >4kg y 1 punto para los nacidos entre abril y septiembre, rango del score 0-5 puntos. La aplicación del score a la población estudiada mostró que un 20% de los niños presentaron un score de 0-2 puntos con un riesgo absoluto de desarrollar IRAB por VSR del 3%, mientras que un 8% de los niños presentaron un score de 5 puntos (todos los factores de riesgo) con un riesgo absoluto del 32% de desarrollar IRAB por VSR.

Además, el 62% de los niños con IRAB por VSR presentaron sibilancias durante el primer año de vida, comparado con un 36% que no presentó IRAB (OR 1,7 p = 0,03).

 

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