¿Qué hacer luego de una prueba de esfuerzo no concluyente?

Introducción

Los autores presentan el caso de una mujer de 56 años de edad con obesidad y dislipidemia a la que se le solicita una prueba de esfuerzo en banda sin fin, para evaluar la presencia de dolor torácico atípico. Hizo la prueba durante 5 minutos y 30 segundos (7 equivalentes metabólicos [mets]), con el protocolo de Bruce, y se detuvo por fatiga. Su frecuencia cardíaca aumentó de 82 latidos por minuto iniciales a 148 (90% de la frecuencia máxima predicha) y su presión arterial, de 136/82 a 165/80 mm Hg. Durante el estudio presentó infradesnivel horizontal de 1 mm del segmento ST en las derivaciones inferolaterales, que se resolvieron a los 30 segundos del período de recuperación.

Los autores plantean cómo continuar la evaluación de esta paciente.

La prueba de esfuerzo es un excelente estudio inicial en una persona con enfermedad cardiovascular conocida o presunta, que pueda hacer el ejercicio y tenga un electrocardiograma inicial normal. Es una prueba económica y sencilla que brinda información acerca de la capacidad funcional y las respuestas sintomáticas, hemodinámicas y electrocardiográficas ante el esfuerzo. Sin embargo, es habitual obtener resultados no concluyentes acerca de la presencia de enfermedad coronaria (EC), en cuyo caso se requerirán nuevos estudios. Si bien existen diversas opciones disponibles, la elección se verá facilitada si se conoce la información que aporta cada uno de ellos, así como sus ventajas y limitaciones.

Los autores de este artículo hacen una revisión de los distintos métodos no invasivos disponibles que pueden realizarse luego de una prueba de esfuerzo no concluyente, de acuerdo con las características de cada caso en particular.

Ecocardiograma de estrés

Esta prueba permite detectar la presencia de EC obstructiva mediante las alteraciones de la motilidad parietal inducidas por estrés. Su precisión radica en la posibilidad de obtener imágenes funcionales de alta calidad de los distintos segmentos miocárdicos, tanto bajo estrés farmacológico o físico como en reposo. Pero en los pacientes con ventana acústica inadecuada (por ejemplo, por obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva) la calidad del estudio puede verse afectada y disminuir el rédito diagnóstico. Otros factores que pueden interferir en la precisión del método son la presencia de alteraciones de la motilidad parietal en reposo (secundarias a infarto previo, disfunción ventricular izquierda grave, marcapasos en ventrículo derecho o cirugía cardíaca anterior) o hipertensión grave. En caso de que los pacientes no puedan hacer el ejercicio necesario, puede inducirse el estrés mediante la administración de dobutamina. Una ventaja de esta prueba es que no requiere radiación. Se destaca que no está diseñada para la detección de aterosclerosis subclínica.

Pruebas nucleares de esfuerzo 

Las imágenes de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y con esfuerzo  tomografía computarizada por emisión de positrones (PET) están destinadas a detectar la EC secundaria a limitación de flujo. El fundamento del valor pronóstico de estos métodos es que la extensión y la gravedad de los defectos de perfusión correlacionan con el riesgo clínico cardiovascular. También aportan información al momento de decidir si el tratamiento a instaurar será médico o de revascularización, ya que los pacientes con isquemia miocárdica grave obtendrán más beneficios en términos de supervivencia con este último.

La especificidad de estos métodos puede afectarse por la presencia de artefactos de atenuación, comunes en los pacientes con obesidad o tejido mamario abundante. También puede haber falsos positivos en aquellos con una reducción global del flujo coronario (por ejemplo, isquemia equilibrada) secundaria a enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o de múltiples vasos.

En general, las técnicas nucleares tienden a subestimar la extensión de la EC. En caso de no poder determinar el índice de calcio coronario, para lo que se requieren equipos que combinen SPECT y tomografía computarizada (TC) o PET y TC, o de no contar con PET cuantitativo para valorar la reserva coronaria, estos métodos no sirven para identificar la aterosclerosis no obstructiva.

El PET, en relación con el SPECT, tiene mayor definición de imágenes, mejor corrección de la atenuación y mayor precisión diagnóstica. La vida media corta de los trazadores implica menor exposición a radiación y protocolos más rápidos, aunque los protocolos actuales no pueden hacerse con ejercicio.

Resonancia magnética cardíaca (RMC)

La RMC permite una mejor resolución de las imágenes de la estructura cardíaca, de la funcionalidad y la morfología sin exposición a radiación. Ante la presunción de EC obstructiva, el análisis de los defectos de perfusión miocárdica durante la vasodilatación inducida por fármacos y en condiciones de reposo ayuda a identificar áreas de isquemia, y las secuencias de realce tardío con gadolinio pueden identificar zonas de infarto previo. En los pacientes con contraindicaciones para vasodilatadores, puede hacerse el estudio con dobutamina para evaluar alteraciones de la motilidad parietal inducidas por estrés. También permite obtener información sobre la función ventricular derecha e izquierda y la presencia de miocardiopatía restrictiva.

Pese a sus ventajas, la RMC es un estudio complejo con accesibilidad limitada. No puede hacerse en pacientes con claustrofobia o con implantes ferromagnéticos, como desfibriladores; sí, en cambio, en aquellos con stents coronarios o con la mayoría de los implantes ortopédicos. Debido a la extremadamente rara, pero potencialmente fatal, complicación de fibrosis sistémica nefrogénica, se contraindica la administración de gadolinio en casos de depuración de creatinina < 30 ml/min.

Un estudio multicéntrico que comparó la precisión diagnóstica de la perfusión con estrés por RMC y SPECT con arteriografía coronaria encontró que era similar con ambos. Una limitación propia de la perfusión por RMC es la posibilidad de falsos positivos debidos a un artefacto transitorio en el subendocardio. Si este artefacto no es reconocido, puede limitar la especificidad del método para detectar defectos de perfusión pequeños a nivel subendocárdico.