Utilidad de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer

Introducción y objetivos

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) presentan síntomas conductuales y psiquiátricos frecuentes que aumentan la morbilidad, el malestar de los cuidadores, el riesgo de institucionalización y el costo de la atención. Lamentablemente, el tratamiento de estos pacientes dista de ser óptimo. Entre las estrategias terapéuticas que pueden resultar útiles se destacan las intervenciones ambientales e interpersonales y el empleo de inhibidores de la colinesterasa (IChE), memantina y antipsicóticos.

La eficacia del tratamiento con antipsicóticos atípicos en pacientes con EA se valoró en diferentes estudios. De acuerdo con lo informado, este tipo de fármacos tiene una eficacia moderada en comparación con el placebo y se asocia con la aparición de efectos adversos.

El proyecto National Institute of Mental Health (NIMH) Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness – Alzheimer’s Disease (CATIE-AD) tuvo como objetivo comparar la eficacia de los antipsicóticos frente al placebo en pacientes ambulatorios con EA que presentaban agitación o agresividad. El período de estudio fue de 9 meses. El tratamiento inicial consistió en la administración de olanzapina, quetiapina, risperidona o placebo y el parámetro principal de evaluación fue el tiempo transcurrido hasta la discontinuación de la medicación. Se propuso que la interrupción del tratamiento diferiría según la administración de antipsicóticos o placebo y que los distintos antipsicóticos producirían un efecto similar. Los resultados indicaron la ausencia de diferencias en cuanto al período transcurrido hasta la interrupción. Los beneficios del tratamiento con olanzapina y risperidona fueron compensados por la discontinuación más rápida vinculada a la aparición de efectos adversos. En el presente estudio se evaluaron los resultados de la fase 1 del proyecto CATIE-AD vinculados a la modificación de la sintomatología ante la administración de antipsicóticos.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 421 pacientes atendidos en 42 instituciones y distribuidos de manera aleatoria para recibir olanzapina, quetiapina, risperidona o placebo. La dosis administrada durante las 36 semanas de estudio fue decidida por el médico tratante, quien podía optar por cambiar de fármaco según la respuesta clínica observada. Durante la fase 2 de estudio los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir un antipsicótico atípico o citalopram. En este caso también se permitió el tratamiento abierto.

Los participantes reunían los criterios para el diagnóstico de demencia de tipo Alzheimer, recibían tratamiento ambulatorio y residían en instituciones de vivienda asistida o en sus hogares. El puntaje de la Mini-Mental State Examination (MMSE) osciló entre 5 y 26. Sólo se incluyeron pacientes que presentaban delirios, alucinaciones, agitación o agresividad. Otras herramientas aplicadas para seleccionar a los participantes fueron la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y el Neuropsychiatric Inventory (NPI). Se permitió el tratamiento con dosis estables de IChE.

El tratamiento consistió en el empleo de cápsulas con dosis bajas y altas de olanzapina (2.5 o 5 mg), quetiapina (25 o 50 mg), risperidona (0.5 o 1 mg) o placebo. El médico tratante ajustó la dosis mediante la administración de diferentes cantidades de cápsulas. La evaluación clínica consistió en la valoración de los síntomas psiquiátricos y conductuales mediante el NPI, la BPRS, la Cornell Scale for Depression in Dementia y la escala AD Cooperative Study - Clinician’s Global Impression of Change (CGIC). El desempeño cognitivo y funcional, la necesidad de atención y la calidad de vida se evaluaron mediante la AD Assessment Scale – Cognitive Subscale (ADAS-Cog) y la MMSE. También se aplicaron la AD Cooperative Study – Activities of Daily Living Scale (ADCS-ADL), la Dependence Scale, la Caregiver Activity Scale y la escala Alzheimer’s Disease Related Quality of Life (ADRQL).

Resultados

Los participantes tenían una media de 77.9 años, eran en su mayoría mujeres y de origen caucásico. El 77% a 85% de los pacientes interrumpieron el tratamiento durante la fase 1 de estudio, sin diferencias significativas entre los grupos. La dosis media de olanzapina, quetiapina y risperidona fue 5.5, 56.5 y 1 mg/día, respectivamente. No se hallaron diferencias entre los grupos en cuanto a la cantidad de cápsulas administradas o al empleo de medicación adicional, como tampoco respecto del puntaje inicial relacionado con la sintomatología.

La mejoría del resultado del NPI fue mayor ante la administración de olanzapina o risperidona en comparación con la de placebo. El resultado de la escala CGIC indicó la superioridad de la risperidona en comparación con el placebo. En cambio, el puntaje total de la BPRS no difirió entre la administración de antipsicóticos o placebo. Al considerar los síntomas individuales de la BPRS y la Cornell Depression Scale se observó que el empleo de olanzapina o risperidona fue superior al placebo para mejorar la hostilidad y la suspicacia. La risperidona generó una mayor mejoría de los síntomas psicóticos en comparación con el placebo, en tanto que la olanzapina empeoró los síntomas depresivos. El funcionamiento cognitivo y el puntaje de la Cornell Depression Scale no difirieron entre los pacientes tratados con antipsicóticos o placebo.

El efecto terapéutico general fue mayor ante la administración de risperidona en comparación con el empleo de placebo. El puntaje de la escala CGIC luego de 12 semanas de tratamiento no difirió significativamente entre los grupos. En este caso, la mejoría elevada o muy elevada tuvo lugar en el  45%, 52%, 61% y 40% de los pacientes tratados con olanzapina, quetiapina, risperidona y placebo, respectivamente.

El resultado de la escala ADCS-ADL indicó un empeoramiento del funcionamiento de los pacientes tratados con olanzapina en comparación con los que recibieron placebo a las 12 semanas de estudio. En cambio, no se observaron diferencias entre los grupos al evaluar el resultado de las escalas ADAS-Cog, MMSE, ADRQL o Caregiver Activity Survey. El único parámetro cuyo resultado difirió según el antipsicótico administrado fue el factor de depresión de la BPRS. En este caso, la administración de olanzapina se asoció con un empeoramiento sintomático en comparación con la administración de quetiapina. El análisis de casos observados efectuado en las semanas 2, 4, 8 y 12 no arrojó diferencias entre los grupos a excepción del puntaje correspondiente a la depresión de la BPRS y del puntaje de la escala ADCS-ADL. En este caso se observó la superioridad de la quetiapina y la risperidona frente a la olanzapina y de la quetiapina frente a la olanzapina, respectivamente.