Introducción y objetivos

En un informe publicado en 2005 se estimó que hasta el 23% de las embarazadas presentarán un episodio depresivo durante la gestación. De hecho, se observó un aumento significativo del consumo de antidepresivos durante el embarazo desde 1999 hasta 2003; por tal motivo, es necesario contar con información para tomar decisiones a la hora de tratar una embarazada y deprimida. A tal fin, el American College of Obstetricians and Gynecologists creó un grupo de trabajo para evaluar los datos publicados acerca de los riesgos de la depresión y del tratamiento antidepresivo durante el embarazo.

En el artículo que aquí se reseña se describe la información obtenida a partir de los diferentes estudios hallados, con el objetivo de evaluar la validez de la asociación entre la exposición al tratamiento antidepresivo y las complicaciones relacionadas con la reproducción. Se prestó especial atención a la relación entre la depresión materna y el empleo de antidepresivos y la aparición de complicaciones perinatales. Por último, se brinda información sobre el tratamiento de las mujeres con depresión que cursan un embarazo o lo están planificando.

Consecuencias negativas de la depresión materna sobre la reproducción

Se estima que sólo el 8% de las mujeres presenta un aborto espontáneo luego de la semana 6 de gestación. La información disponible sobre la asociación entre la depresión y los abortos espontáneos es escasa, y los estudios que abordan este tema presentan limitaciones que impiden obtener información concluyente. De acuerdo con lo establecido en algunos estudios, la depresión materna puede asociarse con un aumento del riesgo de dar a luz niños con peso bajo al nacer o pequeños para la edad gestacional. No obstante, la información disponible es insuficiente para obtener conclusiones definitivas al respecto. El nacimiento pretérmino tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación. Según lo hallado en diferentes estudios, existiría una relación entre la depresión materna y dicha complicación. Sin embargo, también en este caso los estudios disponibles presentan limitaciones que impiden la obtención de conclusiones definitivas.

En la revisión bibliográfica efectuada no se hallaron estudios que permitan relacionar la depresión materna con la aparición de trastornos congénitos en los recién nacidos. Sin embargo, se informó que los hijos de madres depresivas presentan un nivel elevado de irritabilidad y una disminución del nivel de actividad, atención y expresión facial en comparación con los hijos de madres no depresivas durante el embarazo. Por esta razón, los autores señalan que es posible que los factores genéticos y perinatales influyan sobre la conducta de los hijos de madres depresivas. También se informó la presencia de similitudes fisiológicas entre las madres depresivas y sus hijos. Dichas similitudes incluyen la hipercortisolemia y la disminución de los niveles circulantes de dopamina y serotonina, entre otras. En un estudio se halló una asociación entre la depresión materna en las semanas 18 y 32 de gestación y el retraso del desarrollo de los hijos a los 18 meses de edad. En cambio, en otro estudio no se halló asociación alguna entre dichos factores. Son necesarias investigaciones adicionales para obtener conclusiones al respecto.

Consecuencias del tratamiento antidepresivo durante el embarazo

Los agentes prescritos con mayor frecuencia a las embarazadas con depresión son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). No obstante, la mayoría de las mujeres que reciben antidepresivos durante el embarazo toma otras drogas en forma concomitante. Esto impide la obtención de conclusiones válidas sobre las consecuencias del tratamiento antidepresivo durante el embarazo. Según lo informado en diferentes estudios, el tratamiento antidepresivo durante los primeros meses de embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. No se hallaron diferencias al respecto según el tipo de antidepresivo empleado. Los autores señalan que son necesarios estudios adicionales, donde se tengan en cuenta variables como el consumo de otras drogas y la edad materna, para concluir acerca de este tópico.

El tratamiento con ISRS o antidepresivos tricíclicos durante el embarazo puede asociarse con una disminución del peso al nacer, aunque los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos. Se verificó el efecto de los ISRS sobre el peso al nacer, a pesar de la inclusión de diferentes factores de confusión en el análisis. Se ha informado que la incidencia de nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional es significativamente superior en las mujeres con depresión en el embarazo que recibieron tratamiento antidepresivo en comparación con la observada en casos de depresión y ausencia de tratamiento. No obstante, la diferencia absoluta entre ambos grupos no fue elevada. No existe información suficiente para evaluar el efecto del momento y la duración del tratamiento con antidepresivos sobre el crecimiento fetal.

En numerosos estudios clínicos se halló una asociación entre el tratamiento con ISRS o antidepresivos tricíclicos y la menor edad gestacional. No obstante, en otros estudios no se comprobaron estos hallazgos. También se encontró que el efecto de los ISRS sobre la edad gestacional depende de la duración de la exposición prenatal. Cuanto mayor sea dicha duración, mayores serán las probabilidades de disminución de la edad gestacional.

En general, no se verificó una asociación entre el tratamiento prenatal con antidepresivos tricíclicos y la aparición de malformaciones estructurales. Se informó que no existió aumento de la frecuencia de malformaciones cardíacas asociado con la exposición prenatal a ISRS. No obstante, en algunos estudios sobre el efecto de la paroxetina, los resultados al respecto fueron positivos. También se informó una asociación entre la exposición prenatal a los antidepresivos y la aparición de defectos del flujo ventricular, onfalocele y craneosinostosis. De todas formas, en la mayoría de los estudios esa asociación no fue detectada.

La incidencia de anomalías cardíacas congénitas aumentaría entre los niños expuestos a ISRS y benzodiazepinas durante la vida intrauterina. Esto no sucedería en ausencia de tratamiento con benzodiazepinas. Entonces, es posible que la asociación entre el tratamiento con ISRS y las malformaciones congénitas se deba a la polimedicación materna. Puede concluirse que no existe información suficiente para afirmar la existencia de teratogénesis vinculada con la administración de ISRS. Respecto del efecto de otros antidepresivos, se informó una asociación entre la exposición a inhibidores de la recaptación de noradrenalina  y a inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina y el parto pretérmino o la aparición de síntomas neonatales, como las convulsiones, la hipoglucemia y los trastornos respiratorios. Sin embargo, la información disponible al respecto es escasa y heterogénea.

En relación con las consecuencias neuroconductuales de la exposición al tratamiento antidepresivo, se informó una asociación entre la administración de agentes tricíclicos y la aparición de irritabilidad y convulsiones. También se halló una relación entre el antecedente de exposición prenatal a los ISRS y la afectación transitoria de la adaptación neonatal durante los primeros días de vida, caracterizada por hipoglucemia, taquipnea, llanto débil o ausente y convulsiones, entre otros síntomas. Otra complicación perinatal asociada con la exposición a los ISRS es la hipertensión pulmonar persistente y la hipoxia neonatal resultante, con riesgo de insuficiencia cardíaca. La información disponible sobre los efectos a largo plazo vinculados con la exposición prenatal a los ISRS es escasa. No obstante, se comunicó la ausencia de afectación neurocognitiva a los 6 a 9 meses de vida. En niños con antecedente de exposición prenatal a antidepresivos tricíclicos tampoco se observó una afectación conductual, cognitiva o de temperamento. Una vez más, los autores señalan que son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Terapia electroconvulsiva durante el embarazo

La terapia electroconvulsiva se considera segura y efectiva para el tratamiento de las embarazadas con depresión grave. Esto es especialmente válido en ausencia de una respuesta adecuada al tratamiento antidepresivo farmacológico y en presencia de un riesgo para la vida de las pacientes. La existencia de una asociación entre la terapia electroconvulsiva y el riesgo para el feto o para la madre embarazada ha sido escasamente documentada.

Diagnóstico de depresión en embarazadas

El empleo de herramientas autoaplicadas de detección sistemática puede complementar el diagnóstico clínico, pero no lo reemplaza. Entre los ítems que se deben evaluar se incluye la fatiga y los trastornos del sueño y del apetito, aunque dicha sintomatología también puede observarse en ausencia de depresión. La herramienta más utilizada es la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). También puede emplearse el Patient Health Questionnaire.

Tratamiento de las embarazadas con depresión

En presencia de depresión leve a moderada, puede ser suficiente la aplicación de estrategias no farmacológicas como la psicoterapia grupal o individual. Dichas estrategias también deben ser consideradas en pacientes con síntomas residuales, riesgo elevado de recaídas, comorbilidades o falta de adhesión terapéutica al tratamiento farmacológico. Tanto la terapia cognitivo-conductual como la psicoterapia interpersonal pueden ser de utilidad.

Un estilo de vida saludable debe ser alentado en todos los casos. Esto incluye el tratamiento de las adicciones, como el tabaquismo y el consumo de alcohol, entre otras. Ante la necesidad de prescribir un antidepresivo, se deberá considerar el antecedente de exposición a otras drogas y efectuar un análisis del riesgo y del beneficio para evaluar el tipo de tratamiento que conviene instaurar.

En presencia de una mujer depresiva que desea concebir, se debe evaluar la gravedad de los síntomas. De ser necesario, la paciente será derivada a un especialista en psiquiatría para recibir un tratamiento intensivo. Es aconsejable que la paciente aguarde durante un período razonable una vez lograda la eutimia, antes de intentar la concepción. En presencia de depresión moderada a grave, se recomienda continuar el tratamiento antidepresivo y aconsejar a la paciente que postergue la concepción. La Agency for Healthcare Quality and Research recomienda administrar antidepresivos durante 6 a 12 meses en presencia de un primer episodio agudo de depresión. Transcurridos 6 meses o más de ausencia de síntomas o de presencia de síntomas leves, podrá considerarse la interrupción paulatina de la medicación. Ante el antecedente de depresión grave, psicosis, trastorno bipolar u otra entidad que requiera farmacoterapia, no se recomienda suspender el tratamiento. En estos casos, los profesionales tratantes deben trabajar de manera integrada para asegurar la prevención de las recaídas.

El diagnóstico de depresión no tratada y la presencia de síntomas depresivos en mujeres que interrumpieron la medicación durante el embarazo son frecuentes. En estos casos deberá evaluarse la gravedad del cuadro y la necesidad de derivación al especialista en psiquiatría. De ser posible, se deberá evitar la administración de antidepresivos, anticonvulsivos y antipsicóticos atípicos durante el primer trimestre de embarazo debido a la posibilidad de teratogénesis. Siempre se debe considerar la preferencia de las pacientes para recibir fármacos y se debe privilegiar la psicoterapia.

A la hora de elegir la droga que va a prescribirse, se deben considerar factores como el perfil de seguridad de cada agente, el momento de la gestación y los síntomas y antecedentes de la paciente. En caso de que se prescriban drogas metabolizadas por las isoenzimas 2D6 o 3A4 del citocromo P450, se requerirá un aumento de la dosis durante la segunda mitad del embarazo. La depresión agitada responderá mejor a los antidepresivos sedativos, aunque la mirtazapina se debe evitar dado que no existe información suficiente sobre su empleo durante el embarazo.

En los casos de tratamiento antidepresivo preexistente al embarazo, debe evaluarse el riesgo de cada mujer en particular. Si la paciente presenta ideación suicida o agresividad, se recomienda la derivación a un especialista en psiquiatría que pueda administrar un tratamiento intensivo. Si el cuadro depresivo es estable, se sugiere evaluar los riesgos y los beneficios de continuar con el tratamiento farmacológico y considerar la preferencia de la paciente. La respuesta inadecuada al tratamiento antidepresivo podrá indicar la necesidad de recurrir a psicoterapia complementaria o como única estrategia terapéutica. La continuación o interrupción del tratamiento farmacológico se valorará según la gravedad del cuadro.

Preguntas frecuentes

Existe información que indica una asociación entre el tratamiento con paroxetina durante el primer trimestre de embarazo y la aparición de malformaciones cardíacas. En consecuencia, los profesionales pueden preguntarse si es necesario cambiar la paroxetina por otro ISRS en caso de embarazo. Si la paroxetina fue el único antidepresivo que recibió la paciente, su reemplazo puede resultar satisfactorio. En cambio, si la administración  de paroxetina fue precedida del fracaso terapéutico frente a otras drogas, esta conducta es discutible, ya que el riesgo de recaídas es elevado. La decisión deberá tomarse luego de evaluar la información disponible al respecto de manera minuciosa.

Recientemente se informó un aumento de 6 veces del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en los recién nacidos asociado con la exposición a ISRS luego de la semana 20 de gestación. Por este motivo se plantea cuál es la mejor forma de asesorar a las pacientes embarazadas que reciben ISRS. En primer lugar, debe considerarse que dicho aumento se refiere al riesgo relativo. En cambio, el riesgo absoluto de hipertensión pulmonar persistente aumentaría entre el 0.3% y el 1.2%. Además, es posible que dicho riesgo guarde relación con otras características maternas y con la duración del tratamiento con antidepresivos. Una vez más, estos casos deberán resolverse después de considerar los antecedentes de la paciente y el riesgo de recaídas vinculado con el cambio de medicación.

Dado que se informó que la administración de antidepresivos durante el embarazo puede tener efectos sobre el neonato, las madres que cursan el tercer trimestre deberían recibir asesoramiento. Los efectos mencionados pueden deberse tanto a la exposición a las drogas como a su interrupción. La mayoría de las veces, los cuadros son leves y transitorios,  y  se caracterizan por inquietud e irritabilidad en el recién nacido. Estos factores deben ser informados a la madre. En todos los casos es importante considerar que la interrupción del tratamiento puede asociarse con un riesgo elevado de recaídas en la madre.

Se contraindica la suspensión del tratamiento con ISRS en casos de depresión grave caracterizados por intentos de suicidio, afectación funcional y disminución ponderal. En tales circunstancias, la interrupción del tratamiento puede generar un deterioro grave y favorecer el suicidio. Siempre se debe considerar una alternativa terapéutica antes de abandonar el tratamiento. Si la paciente se rehúsa a continuar la terapia con antidepresivos, será fundamental contar con un equipo terapéutico que logre prevenir el deterioro y readministrar la medicación, de ser necesario.

La administración de bupropión puede resultar útil en pacientes con adicción a la nicotina y depresión. No obstante, la respuesta a dicha droga no siempre es satisfactoria y su prescripción está contraindicada en pacientes con trastornos de la alimentación o antecedentes de convulsiones. El empleo de antidepresivos tricíclicos se asocia con la ventaja de permitir el monitoreo de los niveles plasmáticos de las drogas. No obstante, el perfil de eventos adversos anticolinérgicos y el riesgo asociado con la sobredosis son obstáculos que es preciso superar. En todos los casos se debe prever la posibilidad de que no exista respuesta al bupropión o a los agentes tricíclicos en las pacientes que respondieron al tratamiento con ISRS. Por último, los expertos señalan que se debe considerar la aplicación de terapia electroconvulsiva en ausencia de respuesta al tratamiento antidepresivo o en presencia de síntomas psicóticos, riesgo de suicidio o discapacidad grave.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica