Relación entre la proteína C-reactiva y la adiposidad abdominal

Introducción

La inflamación subclínica representa un factor significativo de riesgo cardiovascular; de allí la importancia de identificar marcadores sensibles y fáciles de valorar. La proteína C-reactiva (PCR) es el más estudiado en este sentido; diversos estudios demostraron que la PCR predice la evolución cardiovascular y la respuesta al tratamiento con estatinas, independientemente de los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Rara vez la PCR se eleva en ausencia de síndrome metabólico (SM), caracterizado por una combinación de factores de riesgo cardiovascular, asociados esencialmente con la resistencia a la insulina y con la adiposidad abdominal. En la presente ocasión los autores demuestran que las mediciones antropométricas que permiten determinar la adiposidad visceral se correlacionan fuertemente con la PCR y que, por ende, podrían ser de gran utilidad para la categorización del riesgo cardiovascular y para decidir las terapias más apropiadas.

En la práctica clínica, la PCR tiene un papel cada vez más importante

La determinación de los niveles de PCR ultrasensible permite detectar fácilmente la inflamación subclínica y clínica. Numerosos estudios de casos y controles y prospectivos revelaron el beneficio adicional de la PCR en la predicción del riesgo cardiovascular.

Sin embargo, se considera que la PCR no participa directamente en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. Un estudio genético reciente reveló que las variantes genómicas se asocian con la concentración de PCR pero no con el riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, en la población en conjunto, los niveles de PCR se vincularon fuertemente con la aparición de enfermedad coronaria.

Los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Cardiology recomiendan la medición de la PCR en los sujetos con riesgo “intermedio”. El agregado de la PCR a los factores tradicionales de riesgo permitiría que el 30% al 40% de tales pacientes (con una probabilidad de eventos cardiovasculares a los 10 años del 10% al 20%) puedan ser reclasificados en las categorías de riesgo “alto” o “bajo”. En consecuencia, la terapia (por ejemplo en relación con la utilización de aspirina y de estatinas) sería más apropiada. Un trabajo demostró que la inclusión de la PCR y de los antecedentes familiares contribuye a la predicción de eventos cardiovasculares con la misma precisión que el colesterol asociado con lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente).

Las estatinas reducen la concentración de PCR y de LDLc. En el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), la administración de rosuvastatina a los sujetos de más de 60 años con niveles normales de LDLc pero con valores de PCR de 2 mg/dl o más altos se asoció con una disminución muy importante del índice de eventos cardiovasculares. El beneficio se observó en los hombres y en las mujeres de casi todos los grupos étnicos.

Sin embargo, los resultados del JUPITER también motivaron múltiples interrogantes, en especial acerca de los mecanismos por los cuales las estatinas –y el descenso de los niveles de PCR– disminuyen el riesgo cardiovascular.

Fisiología de la obesidad y de la inflamación

Cada vez más indicios sugieren que la obesidad es un trastorno inflamatorio; numerosos estudios confirmaron que el tejido adiposo visceral, metabólicamente activo, participa en la inflamación. El exceso calórico se acompaña de múltiples cambios metabólicos y morfológicos en el tejido adiposo y en otros órganos, por ejemplo, páncreas, hipotálamo, músculo esquelético e hígado. Los trastornos subyacentes incluyen el infiltrado inflamatorio del tejido adiposo, la secreción endocrina anormal y la liberación de citoquinas que inducen inflamación.

La mayor cantidad de triacilglicerol en el tejido adiposo se asocia, entre otros procesos, con la activación de las vías inflamatorias. La mayor concentración de ácidos grasos libres y de los productos de degradación inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias –adipoquinas. Dichas moléculas estimulan la migración de monocitos que se transforman en macrófagos inflamatorios. Los macrófagos activados liberan sintasa de óxido nítrico y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleuquina (IL) 6 que incrementan la producción de PCR. La magnitud de la infiltración del tejido adiposo por los macrófagos se relaciona directamente con la obesidad; la actividad física puede revertir el proceso.

La vena porta que drena el tejido adiposo visceral representa el 80% del aporte sanguíneo del hígado. La exposición directa de las células hepáticas a las citoquinas que llegan por esta vía podría incrementar aún más la inflamación. La acumulación hepática excesiva de triglicéridos y de ácidos grasos libres se asocia con estimulación de serina quinasas IkB y de otras cascadas inflamatorias. Algunas de las consecuencias más importantes son la activación del factor nuclear kB y la expresión de numerosas citoquinas proinflamatorias (TNF-a, proteína 1 quimiotáctica para los monocitos, IL-6 e IL-1 beta, entre otras), asociadas a su vez con una mayor producción de PCR en el hígado.

La adiponectina es una citoquina que aumenta en los sujetos delgados y que desciende en los pacientes con obesidad abdominal. La adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa. La adiponectina activa los receptores alfa activados por proliferadores de los peroxisomas y la proteína quinasa activada por el monofosfato de adenosina, responsables del aumento de la sensibilidad a la insulina y del mejor control de la glucemia.

Los estudios de imágenes son útiles para valorar la obesidad subcutánea y visceral pero todavía no se utilizan en forma rutinaria. En la práctica, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y el cociente entre la CC y circunferencia de cadera (CCC) son mediciones sencillas para valorar la obesidad; el IMC, sin embargo, no permite conocer la distribución de las grasas en el organismo ni diferenciar la masa magra de la masa grasa.

Según el National Institutes of Health, la CC es una medición útil en este sentido: se define obesidad cuando la CC es de más de 40 pulgadas en los hombres y de más de 35 pulgadas en las mujeres; más aún, la CC se asociaría mejor que el CCC con la adiposidad visceral.