Introducción y objetivos

La menopausia afectaría la eficacia de antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En cambio, la eficacia de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) no se vería influenciada por la edad. Esto podría vincularse con los efectos de los estrógenos sobre la modulación afectiva. De todos modos, los estudios sobre el tratamiento de las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas que presentan trastorno depresivo mayor (TDM) son escasos.

La desvenlafaxina es un IRSN eficaz, seguro y bien tolerado en pacientes adultos con TDM. Si bien la efectividad de la droga se demostró ante el empleo de 50 a 400 mg/día, no se informaron beneficios adicionales al emplear dosis mayores de 50 mg. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con una toma diaria de 50 mg de la droga.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la desvenlafaxina frente al escitalopram en mujeres posmenopáusicas con TDM. Durante la fase a doble ciego del estudio se comparó la eficacia de ambas drogas durante un período de 8 semanas según el resultado de la 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D17). En segundo lugar se compararon los índices de respuesta y remisión, la ansiedad, la calidad de vida, los síntomas menopáusicos y la seguridad y tolerabilidad del tratamiento. Durante la fase de continuación de 6 meses de duración se comparó el tratamiento con ambas drogas en términos de respuesta y remisión.

Pacientes y métodos

El presente estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado se realizó en centros de atención ubicados en Argentina, Chile, Colombia, México y Estados Unidos. Participaron pacientes posmenopáusicas de 40 a 70 años que reunían los criterios para el diagnóstico de TDM. La evaluación diagnóstica inicial se llevó a cabo mediante la Mini International Neuropsychiatric Interview. Sólo se incluyeron mujeres que habían presentado depresión durante al menos 30 días antes del inicio del estudio. La depresión se evaluó mediante la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS).

Durante la fase aguda de estudio, las participantes fueron asignadas en forma aleatoria para recibir tratamiento a doble ciego con 100 a 200 mg/día de desvenlafaxina o 10 a 20 mg/día de escitalopram durante 8 semanas.

En caso de respuesta al tratamiento, definida como la disminución mayor o igual al 50% del puntaje de la HAM-D17, se aplicó una fase de continuación de 6 meses de duración. En ausencia de respuesta, las pacientes recibieron desvenlafaxina en forma abierta. La dosis inicial de desvenlafaxina y escitalopram fue de 50 o 10 mg/día, respectivamente. Luego se permitió el aumento de la dosis según la respuesta y la tolerabilidad al tratamiento hasta un máximo de 200 y 20 mg/día, respectivamente.

La eficacia del tratamiento se evaluó mediante la HAM-D17. También se aplicó la escala Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S), la Hamilton Rating Scale for Anxiety, el Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-report, la Visual Analog Scale-Pain Intensity y la escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I). La salud de las participantes se valoró según la presencia de síntomas menopáusicos y la aplicación del Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ), el 5-Dimension EuroQoL Index, la Health State Today, Menopause Rating Scale (MRS) y la Sheehan Disability Scale. La seguridad del tratamiento se evaluó según la aparición de eventos adversos y la interrupción motivada por dichos eventos. Además se llevó a cabo un examen físico, electrocardiográfico y de laboratorio y se aplicó la escala Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms (DESS).

Resultados

Las mujeres asignadas al tratamiento con desvenlafaxina o escitalopram fueron 299 y 308, respectivamente. El 17% y 14% de estas pacientes interrumpieron el tratamiento a doble ciego. La aparición de eventos adversos provocó el 6% y 4% de las suspensiones respectivamente. Un total de 172 y 188 mujeres tratadas con desvenlafaxina o escitalopram respondieron al tratamiento durante la fase aguda y fueron incluidas en la fase de continuación, respectivamente. La interrupción del tratamiento durante esta última fase tuvo lugar en el 19% de las mujeres tratadas con desvenlafaxina y en el 20% de las que recibieron escitalopram. La aparición de eventos adversos provocó el 6% de las suspensiones en cada grupo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a las características demográficas y clínicas evaluadas al inicio del estudio.
   
Tampoco se observaron diferencias significativas entre la administración de desvenlafaxina o escitalopram al considerar el cambio del puntaje de la HAM-D17 durante la fase aguda de tratamiento. No obstante, el análisis de la última observación llevada a cabo indicó una disminución significativa del puntaje entre las pacientes tratadas con escitalopram en comparación con las que recibieron desvenlafaxina. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a los resultados de los parámetros secundarios de eficacia y de la evaluación de los síntomas menopáusicos. De hecho, ambos grupos presentaron una mejoría comparable. Los índices de respuesta y remisión fueron significativamente superiores entre las pacientes tratadas con escitalopram al considerar el puntaje de la HAM-D17. En cambio, no se observaron diferencias significativas al respecto al evaluar dichos índices de acuerdo con el puntaje de la MADRS y la CGI-I. El análisis post hoc del puntaje de la 6-item Hamilton Rating Scale for Depression y de las subescalas de ansiedad/somatización o retardo de la HAM-D17 no arrojó diferencias significativas entre ambos tratamientos. En cambio, el escitalopram resultó significativamente superior en comparación con la desvenlafaxina al considerar el puntaje correspondiente a los trastornos del sueño. El tratamiento con escitalopram o desvenlafaxina no arrojó diferencias significativas durante la fase de continuación. La ausencia de diferencias también se relacionó con la proporción de mujeres que mantuvieron o mejoraron la respuesta terapéutica o que alcanzaron la respuesta o la remisión. 

La mayoría de los eventos adversos fueron leves a moderados. Los cuadros relacionados con el tratamiento con escitalopram fueron la hipertensión, los trastornos del pensamiento y los síntomas de abstinencia. La desvenlafaxina provocó hipertensión y síndrome de abstinencia. La información sobre las características de los síntomas vinculados con la interrupción del tratamiento fue insuficiente. Los eventos adversos más frecuentes durante la fase de continuación entre las mujeres tratadas con desvenlafaxina fueron las cefaleas, los mareos, la labilidad emocional y las náuseas. En cuanto al tratamiento con escitalopram, los cuadros más frecuentes fueron los mareos, el insomnio, las cefaleas, los trastornos del sueño, las náuseas y la sudoración. El puntaje de la DESS fue significativamente superior entre las pacientes tratadas con escitalopram durante la semana 2 de interrupción. En cambio, no se hallaron diferencias significativas al respecto el final de la semana 1 de suspensión. No se registraron defunciones relacionadas con el tratamiento. Tres integrantes de cada grupo presentaron un evento adverso grave durante la fase aguda de estudio. Esto se observó en 9 mujeres tratadas con desvenlafaxina y en 5 que recibieron escitalopram durante la fase de continuación.

La mayoría de los cuadros graves no se relacionaron con la droga administrada. No obstante, se consideró la asociación entre la administración de desvenlafaxina y un intento de suicidio, un caso de hepatitis con hepatomegalia y otro de ansiedad y depresión. 

Respecto de los resultados de los análisis de laboratorio durante la fase aguda de estudio, una mujer tratada con desvenlafaxina presentó un aumento del nivel de las enzimas hepáticas asociado con hepatitis y hepatomegalia. Dicho incremento también tuvo lugar en una paciente tratada con escitalopram. Durante la fase de continuación, 5 mujeres asignadas a desvenlafaxina y 4 pacientes que recibieron escitalopram presentaron alteraciones de los perfiles lipídico y glucídico o de la función hepática. El tratamiento agudo con desvenlafaxina se asoció con un caso de hipertensión y otro caso de aumento ponderal. Entre las mujeres tratadas con escitalopram se verificaron dos casos de hipertensión. Durante la fase de continuación, 15 y 29 pacientes tratadas con desvenlafaxina y escitalopram presentaron alteraciones de los signos vitales como hipertensión y aumento o disminución ponderal, respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la desvenlafaxina y el escitalopram presentaron una eficacia similar en mujeres posmenopáusicas con TDM. Ambas drogas fueron bien toleradas. Los resultados obtenidos durante la fase aguda no permiten indicar una ventaja ante el empleo de desvenlafaxina en comparación con el de escitalopram en la población evaluada. Esto no coincide con lo informado en otros estudios. De hecho, los índices de respuesta y remisión fueron más favorables entre las mujeres tratadas con escitalopram. 

Se sugirió que el período perimenopáusico y posmenopáusico temprano se asocia con un aumento de la vulnerabilidad ante la aparición de depresión vinculada con la fluctuación del nivel de hormonas sexuales. Esto podría haber influenciado sobre la falta de superioridad del tratamiento con desvenlafaxina en comparación con la administración de escitalopram. Desafortunadamente, en el presente estudio no se evaluó dicha hipótesis. Otra posibilidad es que el empleo de dosis altas de desvenlafaxina haya generado eventos adversos que opacaron la eficacia antidepresiva de la droga.

No se observaron diferencias en términos de respuesta o remisión al final de la fase de continuación entre las mujeres tratadas con desvenlafaxina o escitalopram que respondieron al tratamiento al final de la fase aguda de estudio. En general, ambas drogas fueron seguras y bien toleradas. Los eventos adversos más frecuentes en ambos grupos fueron las náuseas, la xerostomía y las cefaleas. Ninguno de los fármacos provocó un aumento ponderal significativo. Esto es importante para la población de mujeres posmenopáusicas, quienes generalmente presentan un aumento progresivo del peso y la grasa corporal. El riesgo bajo de aumento ponderal vinculado con la administración de desvenlafaxina podría deberse a la acción noradrenérgica de la droga. La seguridad y tolerabilidad adecuadas del tratamiento con desvenlafaxina coincidieron con lo informado en estudios previos.

El análisis de la última observación llevada a cabo indicó una ventaja significativa asociada con la administración de escitalopram durante la fase aguda de estudio. Esto podría vincularse con la metodología estadística aplicada. Además, el diseño de la investigación podría haber influenciado los resultados obtenidos. En este sentido, debe considerarse que se emplearon dosis de desvenlafaxina superiores a las recomendadas.

Esto podría haber favorecido la aparición de eventos adversos. En segundo lugar, sólo se incluyeron mujeres posmenopáusicas. Dada la exclusión de las pacientes con comorbilidades clínicas, la generalización de los resultados se ve limitada. Por último, se destaca la ausencia de un grupo placebo. Son necesarios estudios adicionales para evaluar la eficacia del tratamiento con 50 mg/día de desvenlafaxina en mujeres perimenopáusicas que presentan TDM.

Conclusión

La eficacia de la desvenlafaxina no difirió frente a la eficacia del escitalopram para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con TDM. Los resultados no permiten afirmar que los IRSN son más eficaces que los ISRS en la población de mujeres posmenopáusicas que padecen depresión. En general, la administración de desvenlafaxina resultó segura y bien tolerada, en coincidencia con lo informado en estudios anteriores.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica