Introducción

La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) ha aumentado progresivamente en relación con la mayor expectativa de vida de la población en general y de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en particular. Si bien el tratamiento de la IC mejoró en forma considerable, la enfermedad aún se asocia con morbilidad y mortalidad importantes. La IC ocasiona deterioro sustancial de la calidad de vida y costos significativos en los sistemas de salud. Uno de los objetivos principales de la terapia es reducir el índice de internaciones y evitar las descompensaciones; para ello, es necesario identificar a los pacientes con riesgo elevado de descompensaciones agudas.

La IC afecta principalmente a los sujetos de edad avanzada; sin embargo, en los estudios clínicos, estos pacientes han sido sistemáticamente excluidos. Los individuos de edad avanzada con IC representan un subgrupo especial, ya que, por lo general, tienen múltiples comorbilidades y suelen presentar trastornos cognitivos que comprometen el pronóstico y el tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue identificar los factores predictivos de mortalidad o de una nueva internación en el período inmediato posterior –en los primeros 30 y 90 días– a la inclusión en el Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF).

Métodos

La investigación abarcó pacientes de 60 años o más de 15 centros de Suiza y Alemania que participaron en el TIME-CHF. Los pacientes tenían IC sintomática y clase II o mayor de la New York Heart Association (NYHA), antecedente de internación por IC en el año previo y niveles de péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-BNP) más de 2 veces por encima del límite superior normal.

Fueron excluidos los pacientes con disnea de otra etiología, con enfermedad valvular que debían ser operados y con angina de pecho por isquemia, con intervención coronaria percutánea en el último mes o con cirugía coronaria con injerto en los 3 meses previos, entre otros criterios de exclusión.

El TIME-CHF fue una investigación prospectiva y multicéntrica en la cual los pacientes son tratados según los síntomas o en función de la sintomatología y de los niveles del NT-BNP. Luego de la aleatorización, los pacientes fueron seguidos durante 18 meses, con controles después de 1, 3, 6, 12 y 18 meses. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, clínicas y sociales y las comorbilidades no cardíacas.

Se calculó el puntaje Charlson. Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transtorácica. La calidad de vida, los síntomas depresivos y la salud mental se valoraron con cuestionarios apropiados. Se dispuso de información del seguimiento en 614 sujetos a los 30 días y en 607 pacientes a los 90 días.

El parámetro principal de análisis fue la combinación de la mortalidad por cualquier causa o la internación en los primeros 30 y 90 días posteriores al momento de inclusión.

El análisis estadístico incluyó las pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney y de Fisher.

Resultados

La mediana de edad de los pacientes fue de más de 75 años; la principal causa de la IC fue la enfermedad coronaria con disfunción sistólica.

Sesenta y ocho pacientes alcanzaron el parámetro principal de evaluación a los 30 días y 160, a los 90 días (11% y 26%, respectivamente). Los índices de mortalidad a los 30 y 90 días fueron del 2% y del 7%, en igual orden, mientras que los índices de internación fueron del 10% y del 24%, respectivamente. La enfermedad cardíaca fue la principal causa de muerte; en cambio, se registró un número significativo de internaciones por otros motivos.

Las variables clínicas que permitieron anticipar evolución desfavorable a los 30 días incluyeron la clase mayor de acuerdo con los criterios de la NYHA, la presencia de angina de pecho, la IC por enfermedad coronaria, la colocación previa de un marcapasos, la enfermedad renal, la anemia y un mayor índice Charlson. Los mismos factores predijeron una nueva internación o el fallecimiento en el transcurso de los 90 días.

Por su parte, los pacientes con evolución adversa a los 30 días tuvieron, con mayor frecuencia, signos de congestión (edemas, aumento de la presión venosa yugular y rales pulmonares), menor presión arterial sistólica, mayor concentración de creatinina y niveles más bajos de hemoglobina. En tanto que los pacientes con evolución desfavorable a los 90 días presentaron signos más graves de congestión, tuvieron rendimiento más bajo en la prueba de caminata de 6 minutos, presentaron concentración más alta de NT-BNP y de creatinina y niveles más bajos de hemoglobina.

La tos seca predijo evolución desfavorable a los 30 días, mientras que los edemas y la ortopnea se asociaron con evolución adversa a los 90 días. Por su parte, la peor calidad de vida (valorada con el Duke Activity Status Index) y los síntomas depresivos fueron factores predictivos de evolución desfavorable a los 30 y a los 90 días.

En el modelo de variables múltiples, 6 factores predijeron la evolución a los 30 días: angina, menor presión arterial sistólica, anemia, edemas, niveles altos de creatinina y tos seca. Ocho parámetros predijeron la evolución a los 90 días: IC por enfermedad coronaria, implante de un marcapasos, puntaje Charlson elevado, aumento de la presión venosa yugular, rales pulmonares diseminados, edad avanzada, cirugía abdominal anterior y síntomas depresivos.

En el análisis que evaluó separadamente la muerte y la internación a los 90 días, la IC por enfermedad coronaria (odds ratio [OR]: 2.56; p = 0.02), la demencia (OR: 5.31; p = 0.01), las enfermedades del tejido conectivo (OR: 3.27; p = 0.03), los niveles del NT-BNP (OR: 2.96; p = 0.03), los valores de creatinina (OR: 1.15; p = 0.002), los rales pulmonares (OR: 2.04; p < 0.01) y la hipertensión (OR: 2.84; p = 0.05) predijeron la muerte a los 90 días.

El índice Charlson (OR: 1.14; p = 0.02), la angina (OR: 2.17; p < 0.01), la concentración de creatinina (OR: 1.06; p = 0.02) y el aumento de la presión venosa yugular (OR: 1.39; p < 0.01) fueron factores predictivos independientes de internación a los 90 días.

Discusión

En el presente trabajo se identificaron los factores predictivos de la evolución precoz adversa en pacientes internados por IC en el contexto del TIME-CHF. Más de un cuarto de los pacientes alcanzaron, en el transcurso de 90 días, el parámetro combinado de análisis –nueva internación o fallecimiento–. La descompensación de la IC fue la causa más común de una nueva internación, mientras que la IC y la muerte súbita cardíaca fueron los motivos más frecuentes de fallecimiento. Sin embargo, añaden los autores, después del primer mes de seguimiento, muchas otras causas, especialmente no cardiovasculares, motivaron una nueva internación.

En el modelo de variables múltiples, la enfermedad coronaria sintomática, los síntomas y los signos de IC y las enfermedades asociadas –anemia, insuficiencia renal y depresión– fueron los factores predictivos de eventos precoces; la colocación de un marcapasos también predijo la evolución en los 90 días.

En comparación con diversos trabajos anteriores en pacientes con IC, el índice de eventos fue más elevado, posiblemente en relación con la edad avanzada de los pacientes y con la alta frecuencia de otras enfermedades, características principales de los participantes del TIME-CHF. En opinión de los autores, estos factores también explicarían el índice de internaciones no relacionadas con la IC elevado. En un estudio previo, las nuevas internaciones en los pacientes con IC fueron esencialmente atribuibles a otras enfermedades; de allí la importancia de la estrategia multidisciplinaria en estos pacientes. En la presente investigación, las comorbilidades y la IC más grave anticiparon una evolución precoz desfavorable.

En este contexto, cada vez se reconoce más la importancia de la anemia en términos evolutivos. La insuficiencia renal merece una consideración particular a pesar de que terapéuticamente es más difícil de abordar. Los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona evitan la progresión de la insuficiencia renal; sin embargo, en estos pacientes debe tenerse cuidado especial por la posibilidad de insuficiencia renal aguda y de hiperpotasemia, sobre todo cuando se utilizan dosis elevadas. Este punto deberá ser evaluado en investigaciones futuras, ya que en la mayoría de los trabajos realizados hasta la fecha, los individuos con insuficiencia renal han sido excluidos sistemáticamente.

Diversos estudios de observación demostraron que la depresión se asocia con riesgo más alto de mortalidad y de nuevas internaciones en los pacientes con IC. No obstante, los trabajos que evaluaron el efecto del tratamiento con antidepresivos no han sido alentadores; más aún, algunos de estos fármacos pueden asociarse con efectos adversos cardiovasculares. Sin duda, la estrategia multidisciplinaria de los pacientes con IC es fundamental para optimizar la terapia y el pronóstico.

Conclusiones

La incidencia de una nueva internación es elevada en los pacientes con IC; empero, a diferencia de los hallazgos de trabajos anteriores, en la presente investigación, la IC sólo motivó nuevas internaciones en menos de la mitad de los pacientes y muchos de los episodios estuvieron asociados con otras causas, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares. La identificación de estos factores predictivos y su consideración en la estrategia terapéutica son aspectos fundamentales a tener en cuenta en los pacientes con IC, concluyen los autores.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica