Trastorno de ansiedad generalizada: clínica, epidemiologia y psiconeurobiología
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una entidad frecuente que supone una utilización significativa de los servicios de salud. A pesar de lo antedicho, el diagnóstico de TAG dista de ser adecuado en la práctica clínica. La información disponible permite indicar que el TAG tiene una prevalencia anual y a lo largo de la vida del 1.5% y 5.1%, respectivamente. Los pacientes con TAG presentan un nivel de preocupación excesivo e inapropiado que no se limita a una situación en particular. Según los criterios incluidos en la cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado (DSM-IV-TR), el TAG se define en presencia de ansiedad y preocupación acompañada por 3 a 6 síntomas adicionales, entre los cuales se incluyen la fatiga, la dificultad para concentrarse, la irritabilidad, las alteraciones del sueño, la tensión muscular y la inquietud. En presencia de síntomas depresivos, el cuadro es más grave y persistente y se asocia con un deterioro funcional mayor.
La psiconeurobiología del TAG aún no se comprendió en profundidad. Según los resultados obtenidos en estudios genéticos, la entidad presenta características en común con la depresión mayor cuya expresión es modulada por factores ambientales. Además, se sabe que la fisiopatología del TAG se vincula con los sistemas de neurotransmisión serotoninérgico, noradrenérgico y gabaérgico. En coincidencia, tanto la serotonina como la noradrenalina y el ácido gamma aminobutírico (GABA) se encuentran involucrados en la respuesta al tratamiento farmacológico de los pacientes con TAG.
Abordaje terapéutico de los pacientes con TAG
Los resultados de diferentes estudios permiten indicar que el tratamiento agudo de los pacientes con TAG puede llevarse a cabo mediante la aplicación de diferentes estrategias. Entre éstas se incluyen la terapia cognitivo-conductual y el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), entre otros fármacos. Si bien en la mayoría de los estudios de comparación no se hallaron diferencias de eficacia entre las drogas, en un trabajo reciente se informó la superioridad del escitalopram frente a la paroxetina. Asimismo, se considera que la mejoría de los síntomas de ansiedad es superior ante la administración de antidepresivos en comparación con la administración de benzodiazepinas.
En cuanto al tratamiento a largo plazo de los pacientes con TAG, se sugirió que el índice de respuesta aumenta ante la continuidad del empleo de ISRS o IRNS. También se informaron ventajas asociadas con la terapia de mantenimiento con ISRS durante un período de 6 meses. La información disponible sobre la eficacia relativa de la psicoterapia frente a la farmacoterapia de los pacientes con TAG es limitada, al igual que la información sobre la conducta a seguir en ausencia de respuesta al tratamiento de primera línea. En este último caso se informaron resultados favorables con el empleo complementario de olanzapina o risperidona. Es necesario contar con alternativas terapéuticas para los pacientes con TAG ya que los fármacos disponibles hasta el momento presentan desventajas en términos de tolerabilidad y eficacia.
Características farmacológicas de la pregabalina
La pregabalina es un agente ansiolítico con características particulares. Luego de su administración por vía oral, la droga se absorbe en forma rápida y alcanza la concentración plasmática máxima al transcurrir una hora. Los alimentos enlentecen pero no modifican la magnitud de la absorción de la pregabalina. La droga es muy lipófila y atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica sin unirse a las proteínas plasmáticas en forma significativa. No afecta la actividad del sistema enzimático citocromo P450 (CYP450) en forma significativa ni interactúa con los agentes que inhiben dicho sistema. La eliminación de la pregabalina tiene lugar principalmente por vía renal. Esto implica la necesidad de ajustar la dosis de acuerdo con el nivel de depuración de creatinina.
El estado estacionario se logra tras 24 a 48 horas de tratamiento con pregabalina. Si bien la droga es un análogo del GABA, no tiene una acción significativa sobre los receptores gabaérgicos tipo A y B. En cambio, se une a la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje ubicados en la región presináptica de las neuronas sobreexcitadas. Esto resulta en la disminución de la liberación de neurotransmisores excitatorios como el glutamato y la sustancia P, y de la estimulación postsináptica. El efecto mencionado se traduce en una acción clínica ansiolítica, anticonvulsiva y analgésica.
Eficacia de la pregabalina en caso de TAG
La eficacia de la pregabalina para el tratamiento a corto y a largo plazo de los pacientes con TAG se evaluó en diferentes estudios controlados con placebo, aleatorizados, multicéntricos y de grupos paralelos efectuados en poblaciones de 66 a 177 individuos. La administración de pregabalina se comparó con al empleo de lorazepam, alprazolam, venlafaxina o placebo. El resultado del tratamiento se valoró mediante la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A). De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento agudo con dosis de 150, 300, 400, 450 o 600 mg/día de pregabalina puede resultar eficaz en pacientes con TAG. No obstante, los resultados de los estudios fueron heterogéneos y en algunos casos no se observaron diferencias significativas frente a la administración de placebo. No es posible informar una relación entre la dosis de pregabalina y la respuesta terapéutica. Tampoco se verificó superioridad de la droga frente a la administración de benzodiazepinas. Finalmente, no se cuenta con información sobre la eficacia relativa de la pregabalina frente a los ISRS ni existen datos suficientes sobre el efecto de la droga más allá de las 6 semanas de tratamiento.
Sin embargo, en un estudio de prevención de recaídas de 6 meses de duración se informó la superioridad de la pregabalina frente al placebo para prevenir la reaparición de la ansiedad.
Tolerabilidad de la pregabalina
La pregabalina es generalmente bien tolerada. Sus efectos adversos más frecuentes son los mareos y la somnolencia. De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la frecuencia de abandono del tratamiento con pregabalina es similar a la observada ante la administración de placebo e inferior en comparación con la registrada con el empleo de venlafaxina o benzodiazepinas. La administración de pregabalina no se asoció con efectos adversos cardiovasculares ni generó un aumento ponderal significativo. Además, la sobredosis de pregabalina no provocó efectos clínicamente significativos.
Es sabido que la administración de benzodiazepinas a largo plazo se asocia con afectación psicomotora, tolerancia y abstinencia frente a la interrupción del tratamiento. Según los estudios disponibles a corto plazo, la suspensión del tratamiento con pregabalina genera una cantidad significativamente inferior de síntomas de abstinencia en comparación con la interrupción del tratamiento con benzodiazepinas. Además, la pregabalina no afecta significativamente el desempeño cognitivo o psicomotor. No obstante, los pacientes no deben operar maquinarias complejas, manejar vehículos o involucrarse en actividades riesgosas hasta conocer el efecto de la droga. Otro hallazgo a destacar es el aumento del tiempo total y de la eficiencia del sueño asociado con el empleo de pregabalina en comparación con la administración de placebo. Si bien el alprazolam provocó dichos efectos, su administración se acompañó por una disminución del sueño reparador. En cambio, el tratamiento con pregabalina generó un aumento significativo de dicho parámetro.
Los autores concluyen señalando que la pregabalina es mejor tolerada que otras drogas empleadas para el tratamiento agudo de los pacientes con TAG. Son necesarios estudios adicionales para conocer la tolerabilidad de la pregabalina a largo plazo.
Ventajas y desventajas de la pregabalina
Entre las ventajas de la administración de pregabalina en comparación con otros tratamientos se mencionó su inicio de acción rápido. En este sentido, la droga aliviaría los síntomas luego de una semana de tratamiento, a diferencia de la venlafaxina que requiere un período mayor para generar un efecto terapéutico significativo. La eficacia y tolerabilidad de la pregabalina también constituyen ventajas frente a otros fármacos. A propósito, la droga no genera la disfunción sexual o las alteraciones del sueño provocadas por los ISRS o la venlafaxina. No obstante, la pregabalina presenta las desventajas ya mencionadas. Además, se desconoce su eficacia para mejorar los síntomas depresivos moderados o graves. Esto representa una desventaja ya que la comorbilidad entre el TAG y la depresión es frecuente. Un efecto a destacar vinculado con el empleo de pregabalina es el alivio significativo de los síntomas físicos y psíquicos que genera en comparación con el placebo. En cambio, algunas benzodiazepinas no resultan eficaces para aliviar los síntomas psíquicos vinculados con el TAG, en tanto que ciertos antidepresivos no presentan un efecto significativo sobre los síntomas físicos.
Conclusión
El TAG es una entidad frecuente y crónica que supone un nivel de disfunción significativo. Desafortunadamente, muchos pacientes con TAG no reciben el diagnóstico adecuado ni responden de manera satisfactoria al tratamiento. La pregabalina es una droga útil para el tratamiento agudo y la prevención de recaídas de los individuos con TAG, que presenta ciertas ventajas frente a las drogas disponibles. Dichas ventajas incluyen el inicio de acción rápido, la tolerabilidad adecuada, la utilidad para el tratamiento de los síntomas psíquicos y somáticos y la probabilidad baja de tolerancia y dependencia. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas sobre el empleo de pregabalina en pacientes con TAG.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica