Presentación de casos | 05 SEP 11

Tratamiento para la recuperación de cálculos en el colédoco durante la colecistectomía laparoscópica

En esta serie prospectiva de casos no seleccionados de cálculos en la vía biliar común, los autores reportan los resultados del “encuentro” laparoscópico para evaluar su factibilidad y eficacia
Autor/a: Dres. Borzellino G, Rodella L, Saladino E, Catalano F, Politi L, Minicozzi A, Cordiano C Arch Surg 2010; 145(12): 1145-1149

Introducción

El tratamiento para los cálculos en la vía biliar común (CVBC) complicando la colecistolitiasis ha evolucionado desde que la endoscopía fue introducida con propósitos diagnósticos y terapéuticos [1,2]. El rol del abordaje endoscópico en el diagnóstico de los CVBC ha sido suplantado por nuevas técnicas no invasivas por imágenes, tales como la resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), así como por la ecografía endoscópica [3-5]. El aumento de la expertise en laparoscopía ha llevado también a investigar la posibilidad de un tratamiento en una sola etapa, a través del conducto cístico o utilizando una coledocotomía [6-8], pero esos abordajes aún pueden estar limitados por la anatomía biliar y el diámetro de los cálculos [9] y puede también ser cuestionable en el escenario de la inflamación aguda, tal como una colecistitis y/o pancreatitis. Por lo tanto, el abordaje transpapilar no está aún listo para ser definitivamente abandonado y aún es recomendable como una opción de tratamiento [10].

La esfinterotomía intraoperatoria ha sido descrita [8,11,12], pero las complicaciones de la endoscopía en ese escenario pueden estar aumentadas, debido a la posición supina del paciente [13,14]. La introducción de un alambre guía a través del conducto cístico puede reducir la tasa de fracaso en la canulación de la papila y las complicaciones relacionadas con ello.

En esta serie prospectiva casos no seleccionados de CVBC, los autores reportan los resultados del “encuentro” (rendezvous en el original) laparoscópico para evaluar su factibilidad y eficacia

Métodos

Desde 2001 hasta 2008, un total de 780 pacientes fueron sometidos a colecistectomía en la institución en donde se desempeñan los autores, 747 por laparoscopía y 33 por laparotomía. La colangiografía intraoperatoria fue realizada en 575 casos y confirmó el diagnóstico de CVBC en 120 pacientes. En 6 pacientes, los CVBC fueron eliminados mediante lavados con solución salina durante la colecistectomía laparoscópica. En 1 paciente con una gastrectomía previa, el tratamiento se efectuó por laparotomía y en 3 pacientes se planificó como primer intento una colecistectomía abierta; esos pacientes fueron, por lo tanto, excluidos del estudio. Un total de 110 pacientes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica como primera intención, con un encuentro intraoperatorio para el tratamiento de los CVBC asociados.

Hubo 63 mujeres y 47 hombres (relación, 1,34) con una edad media (DE) de 64,2 (17,2) años; 36 pacientes fueron menores de 60 años, 51 entre los 60 y 80 años y 23 mayores de 80 años.

Las indicaciones para la colecistectomía fueron cálculos vesiculares sintomáticos no complicados en 47 pacientes, colecistitis aguda litiásica en 39 pacientes, pancreatitis aguda biliar en 19 pacientes y pancreatitis aguda biliar asociada con colecistitis en 5 pacientes. En 10 pacientes (9,1%) no hubo signos predictivos preoperatorios de CVBC, dado que no se observó ictericia o pancreatitis en la admisión, ni fueron reportados en los antecedentes médicos; los resultados de las pruebas de funcionalismo hepático estuvieron en el rango de referencia y la ecografía preoperatoria no mostró dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos. En 54 pacientes, la sospecha preoperatoria de CVBC fue alta, basado en resultados anormales de las pruebas hepáticas, con dilatación de la vía biliar común en la ecografía o evidencia de CVBC en la CPRM, mientras que en 46 pacientes, al menos un resultado anormal en las pruebas de función hepática o ecografía, fue considerado como un riesgo intermedio de tener CVBC.

Para la técnica del “encuentro” se empleó un catéter balón de doble canal de 150 cm y 6F de diámetro y un alambre guía de Teflón de 450 cm y 0,035. La colecistectomía laparoscópica fue realizada con la técnica tradicional de 4 trócares. Después de la disección del triángulo de Calot y la sección de la arteria cística, una pequeña incisión en la parte superior del conducto cístico permitió la introducción de un catéter de 5F para la colangiografía intraoperatoria. Una vez que se confirmó la presencia de CVBC que no se resolvió con lavados, el equipo endoscópico fue alertado. Antes de la endoscopía, se retiró el catéter colangiográfico y se insertó el catéter balón de doble luz a través del conducto cístico. El balón fue llenado con 2 ml de aire para hacerlo más visible utilizando radioscopia. El posicionamiento de la punta del catéter, bajo guía radioscópica, entre la parte media y distal del colédoco, facilitó el pasaje del alambre guía sobre los cálculos y luego dentro del duodeno a través de la papila. En esta etapa, el extremo del alambre guía fue visualizado usando un endoscopio (Pentax ED-3440T endoscope; Pentax, Golden, Colorado), fue enlazado con un ansa de polipectomía y retirado por la boca del paciente, mediante maniobras combinadas. Un esfinterótomo tradicional se introdujo a lo largo del alambre guía, permitiendo la canulación directa de la papila y la esfinterotomía. La extracción de los cálculos fue realizada utilizando también la guía del alambre con un segundo catéter balón, así como una canastilla de Dormia, cuando fue necesario. Se utilizó contraste a través del segundo canal del catéter transcítico cada vez que se lo requirió. Al final del procedimiento, se dejó in situ un catéter nasobiliar después de clipar el muñón del cístico. Luego se completó la colecistectomía, después de aspirar el estómago.

Se efectuó sistemáticamente una colangiografía a través del catéter nasobiliar en el 1º ó 2º día postoperatorio, antes de retirarlo.

Debido a que los pacientes no fueron randomizados en ramas de tratamiento, se recibió la aprobación del Departamento de Cirugía de la Universidad de Verona, para recolectar y analizar los datos de los registros clínicos, según las reglas del Comité Institucional de Revisión. Los cuerpos institucionales que dieron el permiso, dispensaron la necesidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes para ser incluidos en el estudio. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado para los procedimientos quirúrgicos y fueron tratados de acuerdo con los estándares éticos y clínicos del Hospital Universitario de Verona.

Resultados

El tratamiento laparoscópico de los CVBC fue exitosamente completado con el rendezvous en 105 de 110 pacientes (95,5%). En 3 pacientes no fue posible pasar el alambre guía a través de la papila; en esos casos, se completó exitosamente la colecistectomía laparoscópica y el tratamiento de los CVBC fue realizado con una esfinterotomía intraoperatoria tradicional. Se requirió la conversión del abordaje laparoscópico para lograr el encuentro por laparotomía en un paciente con una gastrectomía previa. En ese caso, el alambre guía permitió que el endoscopio alcanzara el muñón duodenal, pero no se pudo hacer de manera segura la canulación de la papila, debido a dificultad para posicionar el endoscopio; después de la conversión a cirugía abierta, la manipulación del endoscopio hizo factible esa maniobra y se logró la esfinterotomía endoscópica. Otra conversión del abordaje laparoscópico se requirió, debido a una perforación duodenal después de completarse la esfinterotomía.

Intraoperatoriamente, se describió la dificultad para la disección, debido a severos cambios inflamatorios involucrando el infundíbulo y el ligamento hepático-duodenal, en 41 pacientes (37,3%); 27 pacientes tuvieron colecistitis; 7 empiema vesicular; 4 pancreatitis aguda biliar y 3 pancreatitis aguda asociada con colecistitis. No se observaron otras complicaciones intraoperatorias más que la perforación duodenal. El tiempo operatorio medio (DE) fue de 155 (57) minutos. La colangiografía intraoperatoria mostró un cálculo único en 37 pacientes y cálculos múltiples en 73 pacientes.

La morbilidad postoperatoria global fue del 16,4% (18 de 110 pacientes). Las complicaciones fueron secundarias a la intervención endoscópica en 4 pacientes. El sangrado de la esfinterotomía, tratado con una segunda endoscopía, fue observado en 2 pacientes y un flemón retroperitoneal tardío que requirió drenaje quirúrgico se observó en un paciente, todos ellos exitosamente tratados con la técnica del encuentro, mientras que se observó una pancreatitis aguda después de la esfinterotomía tradicional realizada intraoperatoriamente después de un intento fallido de rendezvous. En el último caso, la pancreatitis aguda tuvo un curso severo y el paciente falleció después de 3 meses. No se observaron otras muertes y la tasa global de mortalidad fue del 0,9%.

La colangiografía nasobiliar realizada postoperatoriamente, mostró cálculos residuales en la vía biliar común en 15 pacientes (13,6%). Se necesitó una segunda endoscopía en 5 pacientes para completar el tratamiento, mientras que en 10 pacientes con pequeños cálculos (menos de 3 mm de diámetro) una política de esperar y ver permitió la limpieza espontánea, que fue confirmada por una colangiografía nasobiliar adicional.

La media de la estadía postoperatoria fue de 6,7 (10) días y la hospitalización global media fue de 10,3 (11,6) días. La sensibilidad y especificidad del diagnóstico preoperatorio de inflamación aguda fueron del 70,7% y 50,7%, respectivamente, con un valor predictivo positivo del 46% y negativo del 74,5%. La inflamación aguda fue observada en 12 pacientes que fueron admitidos con cólico biliar y 34 pacientes con diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda y/o pancreatitis no mostraron ningún signo de inflamación, ya sea intraoperatoriamente o durante el examen anatomopatológico de la vesícula.

No se observó una diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon los casos con y sin inflamación aguda, en lo atinente al tiempo operatorio, estadía hospitalaria, morbilidad, mortalidad y litiasis residual. Cuando se analizaron los resultados según la sospecha de la presencia de CVB, la única diferencia con significación estadística fue un tiempo operatorio más corto en los casos con más alta probabilidad.

El seguimiento postoperatorio fue agendado para 1 mes y 6 meses después de la cirugía; no se observaron signos clínicos o radiológicos de CVBC residuales.

 

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