Cirugía colorrectal laparoscópica | 13 JUN 11

Controversias sobre la cirugía colorrectal laparoscópica asistida con la mano

Este artículo revisa el estado actual de la cirugía colorrectal asistida con la mano, como un procedimiento mínimamente invasivo en la era de la cirugía laparoscópica.

Introducción

Desde su introducción en 1991, el número de cirugías colorrectales realizadas laparoscópicamente ha permanecido minoritario [1-3]. Esto fue atribuido al hecho de que tales procedimientos consumen mucho tiempo, son técnicamente demandantes y tienen una larga curva de aprendizaje [4]. En la demanda técnica, los cirujanos tienen que manipular un órgano móvil largo, el colon, y tienen que operar la mayoría de las veces sobre múltiples cuadrantes abdominales, con la necesidad de asegurar múltiples vasos mesentéricos. No obstante, la razón obstaculizante más importante fue el temor a que la colectomía laparoscópica fuera considerada inconsistente oncológicamente para el manejo del cáncer colorrectal [5].

Por consiguiente, a mediados de la década de 1990 se introdujo una innovación quirúrgica llamada cirugía laparoscópica asistida manualmente (HALS por la denominación en inglés Hand- assisted laparoscopic surgery), como una alternativa útil a los procedimientos totalmente laparoscópicos [6-8]. Esa operación híbrida le permite al cirujano introducir su mano no dominante en la cavidad abdominal a través de un puerto especial, manteniendo el neumoperitoneo [6,7]. Esa técnica innovadora encontró una fiera resistencia y fue cuestionada su validez. Sin embargo, ha habido un incremento en la realización tanto de la colectomía laparoscópica como de la laparoscópica asistida con la mano (HALC por la denominación en inglés Hand-assisted laparoscopic colectomy) en los últimos 5 años.

Las razones para ello han sido la introducción de instrumentos laparoscópicos más versátiles, la introducción de nuevos dispositivos para el sellado de los vasos como el bisturí armónico y el Ligasure, y varias endo-engrampadoras laparoscópicas. Esto le ha permitido a los cirujanos realizar procedimientos colorrectales laparoscópicos sin la necesidad de un nudo o de una sutura intracorporal. Otro factor importante que ha contribuido tremendamente a este incremento, es la evidencia de nivel I confirmando que la técnica laparoscópica colorrectal es tan oncológicamente consistente como el procedimiento abierto [9,10].

El estudio multi-institucional European Cooperation in Science and Technology (COST) sugirió que el abordaje laparoscópico es una alternativa aceptable a la cirugía abierta para el cáncer de colon, con una tasa similar de recidiva neoplásica después de una colectomía laparoscópicamente asistida (LAC por la denominación en inglés Laparoscopically assisted colectomy) y de una colectomía abierta [9]. Sin embargo, la cuestión permanece: ¿Es la HALC una alternativa de la LAC? ¿Es la segunda mejor? ¿O son complementarias la una de la otra? Este artículo revisa la literatura actual, en un intento por demostrar el estado de la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano, como un procedimiento mínimamente invasivo en la era de la cirugía laparoscópica.

Argumentos a favor de la HALC

Los defensores de la HALC sostienen que una mano dentro del abdomen restaura la sensación táctil del cirujano, que generalmente se pierde en los procedimientos laparoscópicos. También mejora la coordinación ojo-mano, permite que la mano sea usada para disección roma o para separar y también permite un control rápido de un sangrado inesperado [6-8, 11,12]. Todos esos factores pueden contribuir tremendamente para reducir el tiempo operatorio. Además, la HALC es considerada como un procedimiento híbrido que combina las ventajas tanto de la cirugía mínimamente invasiva como de la abierta convencional. También se argumenta fuertemente que, si se requiere una incisión para extraer el espécimen resecado al final del procedimiento laparoscópico, entonces dicha incisión puede hacerse más temprano durante el procedimiento y ser utilizada como el puerto para la mano. No obstante, esta innovación no fue rápidamente abrazada y ha sido tenazmente rechazada por la comunidad quirúrgica.

Argumentos en contra de la HALC

Los oponentes argumentan que introducir la mano en el abdomen, durante cualquier procedimiento laparoscópico, viola los principios fundamentales de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) y hace difícil el mantenimiento del neumoperitoneo. Asimismo, si se adopta esa innovación quirúrgica, se podría ser testigo del nacimiento de una nueva generación de cirujanos reticentes a aprender las técnicas totalmente laparoscópicas; una generación que le ofrecería a sus pacientes un “segundo”  mejor procedimiento [13]. Además, esa innovación es más agresiva y traumática, dado que la incisión para la inserción de la mano y para la extracción de la pieza es infligida más tempranamente en la operación, con compresión y estiramiento continuos y persistentes de la herida quirúrgica.

También se ha especulado que el aumento en la manipulación y movilización del intestino, resultaría en el desarrollo de íleo postoperatorio y adherencias intraabdominales. Además, no hay certeza sobre los resultados a largo plazo, tales como el desarrollo de obstrucción del intestino delgado por adherencias y eventraciones, etc. Otros argumentos se enfocan en el costo en que se incurre por el uso del puerto para la mano, el tamaño comparativamente mayor del puerto para la mano en relación con la incisión para la extracción del espécimen, la obstrucción de la visión operatoria por la mano insertada y la ergonomía de esa técnica, en donde hasta el 20% de los cirujanos reportaron fatiga del antebrazo y dolor de muñeca al final del procedimiento [14]. Por lo tanto, es difícil convencer a los cirujanos experimentados para introducir una mano en el abdomen a los fines de acelerar el procedimiento y sigue siendo cuestionable si existe –  para ellos – una necesidad de hacerlo [13].

Indicaciones y contraindicaciones de la HALC

La HALC se puede ofrecer a todos los pacientes que son sometidos a alguna forma de resección colorrectal por condiciones tanto benignas como malignas. El procedimiento es más apropiado para el paciente obeso, especialmente para aquellos con un índice de masa corporal (IMC) de 40 ó más, dado que, en ellos, la tasa de conversión es alta cuando el procedimiento se realiza laparoscópicamente [13]. La HALC también está indicada en los casos en donde la patología es abultada y toda vez que el cirujano esté considerando la conversión del procedimiento laparoscópico en una técnica abierta, debido a dificultades inesperadas durante el mismo [13]. De manera similar, se puede utilizar toda vez que el cirujano encuentra dificultades o quiere acelerar el ritmo de la operación en áreas en donde existen dificultades técnicas laparoscópicas, tales como el descenso de los ángulos esplénico o hepático. También puede ser considerada en los casos de colectomía total, en donde se puede lograr el ahorro de una hora en el tiempo operatorio [13]. Sin embargo, existe una dudosa ventaja de la HALC sobre la técnica laparoscópica en la cirugía rectal baja.

Por lo tanto, hablando de manera general, la HALC debería ser evitada en los pacientes con bajo IMC, en aquellos delgados con un abdomen pequeño y en los pacientes pediátricos. También está contraindicada cuando la patología no abulta y la mano del cirujano es muy grande.

Puertos para la mano

Los puertos para la mano facilitan su inserción; actúan como sitio para la recuperación de la pieza quirúrgica y también como un protector de la herida. Adicionalmente, sirven como portales para la construcción de anastomosis extracorpóreas y también pueden servir como sitios para los trócares laparoscópicos. Esto último permite el uso selectivo de las técnicas de HALC y de LAC, en distintos momentos, durante la misma operación. La primera generación de puertos para la mano fue problemática y permitía la pérdida del neumoperitoneo, debido a la filtración del gas. Esto le dio a la HALS una mala reputación en sus primeros días. No obstante, los dispositivos más nuevos tienen mejores mecanismos de sellado y su uso es más amigable, aboliendo las críticas iniciales a los viejos puertos para la mano. Actualmente, hay varios puertos para la mano, pero los más comúnmente usados son el LapDisc (Johnson & Johnson Endosurgery, USA) (Figura 1) y el Gelport (Covidien, Autosuture, USA) [14,15].


• FIGURA 1: Foto operatoria mostrando la colocación del puerto para la mano y otros trócares

Se han diseñado para la HALS algunos instrumentos quirúrgicos nuevos especiales, montados en los dedos, que pueden ayudar en algunos de los pasos delicados de los procedimientos quirúrgicos, tales como la disección y el corte intracorporal. Sin embargo, han existido pocos reportes sobre su eficiencia y utilidad en la práctica clínica.

HALS versus colectomía abierta

No existe duda de que la HALC es, por lejos, superior a la colectomía abierta (CA) dado que preserva las ventajas de la CMI. Existen 3 ensayos controlados y randomizados (ECR) que comparan la HALC con la CA [16-18]. El primer ECR que comparó dos grupos bien apareados (41 pacientes con HALC versus 40 con CA) para manejo electivo de cáncer de colon derecho [16], halló que la HALC tomó significativamente más tiempo para su realización (110 min vs 97,5 min, P = 0,003), pero resultó en una pérdida de sangre significativamente menor (35 mL vs 50 mL, P = 0,005) y se asoció significativamente con menos dolor y menos analgesia enteral y parenteral [16]. Además, los pacientes con HALC se recuperaron más rápido y tuvieron una estadía hospitalaria más corta (7 vs 9 días, P = 0,004). La tasa de sobrevida a 5 años fue similar entre los 2 grupos (83% vs 74%, P = 0,90) [16].

El segundo ECR evaluó la recuperación postoperatoria después de la proctocolectomía con anastomosis con pouch ileal con HAL (n = 30) vs CA (n = 30), para la colitis ulcerosa y la poliposis adenomatosa familiar [17]. El tiempo operatorio fue más largo en el grupo de HAL, en comparación con el grupo abierto (210 vs 133 min, respectivamente; P < 0,001). No obstante, no hubo diferencias significativas en los requerimientos de narcóticos, morbilidad o estadía hospitalaria postoperatoria (20% vs 17% y 10 vs 11 días, respectivamente). Además, no hubo diferencias entre los 2 procedimientos en la evaluación del puntaje de calidad de vida (CDV) a los 3 meses después de la cirugía. Sin embargo, el procedimiento de HAL fue más costoso que el abierto [17].

En el tercer ECR, Kang y col. [18], randomizaron 60 pacientes en 2 grupos bien apareados: HALC (n = 30) y CA (n = 30), para el manejo de enfermedades colorrectales benignas y malignas. Los pacientes sometidos a HALC tuvieron una estadía hospitalaria y una longitud de la incisión significativamente más cortas, una recuperación más rápida de la función gastrointestinal, menos uso de analgésicos, menor pérdida de sangre y puntajes de dolor más bajos en el 1º, 3º y 14º días postoperatorios. Además, no hubo diferencias significativas en el tiempo operatorio, complicaciones o tiempo de recuperación a la normalidad [18].

Un cuarto ECR que apuntó a comparar la CDV, resultado funcional, imagen corporal y cosmética después de la proctocolectomía restauradora laparoscópica asistida con la mano (HALRPC) versus la abierta, en 53 pacientes que completaron los cuestionarios sobre CDV y resultados funcionales [19], no encontró diferencias en el resultado funcional, morbilidad o CDV entre los dos grupos. No obstante, a una media de 2,7 años después de la cirugía, los puntajes sobre la imagen corporal y la cosmética en las pacientes femeninas fueron significativamente más altos en el grupo laparoscópico [19].

Como resumen de los ECR mencionados, la HALC toma más tiempo, pero se asocia con menos pérdida de sangre, menos dolor, recuperación postoperatoria más rápida, con una estadía hospitalaria más corta y una incisión menor que la cirugía CA. Además, no hay diferencia en la ocurrencia de complicaciones y la HALC se asoció con puntajes más altos de imagen corporal y estética en las pacientes femeninas (Fig. 2 A y B), pero es más costosa que la CA.


• FIGURA 2: Resultados cosméticos después de una colectomía asistida con la mano. (A): muestra el cierre del puerto para la mano y los lugares para los trócares al final de una colectomía laparoscópica del sigmoides asistida con la mano. (B): muestra las cicatrices postoperatorias 2 meses después del procedimiento. Obsérvese el encogimiento de la cicatriz del sitio del puerto y la cosmética aceptable.

HALC versus LAC

Una revisión de la literatura brindó 8 estudios importantes que comparaban la HALC con la LAC; 4 ensayos randomizados [14,20-22], 2 prospectivos no randomizados [23,24] y 2 estudios grandes retrospectivos [10,25]. El estudio HALS fue realizado por 10 cirujanos de Europa y América e incluyó sólo 40 pacientes, que fueron randomizados en HALC (18 pacientes) y LAC (22 pacientes) [14]. Ese estudio, aunque pequeño en tamaño, no halló diferencias significativas entre los 2 grupos, en términos de tiempo operatorio (142 vs 151 min), longitud de la incisión (7,4 vs 7,0 cm), tasa de complicaciones mayores y duración de la estadía hospitalaria (7 vs 6 días).Sin embargo, hubo unas pocas conversiones en el grupo HALC (14% vs 22%). El estudio HALS concluyó que la HALC retiene el beneficio de la CMI [14].

 

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