Cirugía micrográfica de mohs

Desde su descubrimiento en 1930 por el doctor Frederic Mohs, la cirugía micrográfica de Mohs (MMS) ha sido efectiva en el tratamiento del cáncer de piel.  Numerosos estudios han probado la eficacia y seguridad de la MMS.  Es efectiva en varios tipos de tumores, comunes y raros.  Se han desarrollado nuevas técnicas en el procesamiento y tinción de tejidos.
Este artículo revisa las controversias de MMS, focalizándose en dos grandes aspectos: el tipo de tumores tratados con MMS y las técnicas de laboratorio involucradas en el procesamiento de los tejidos.

Tumores

La MMS ha sido establecida como el tratamiento de elección para varios cánceres de piel, más comúnmente para el carcinoma de células basales y de células escamosas (SCC).  La MMS ha sido utilizada para tratar una variedad de otros tipos de tumores comunes y no comunes.  La mayor controversia de MMS ha sido en el manejo de tumores agresivos.  Esta contribución focalizará en las controversias en el manejo de tres tumores: melanoma (fig 1), SCC, y carcinoma de células de Merkel (MCC).

 Melanoma

El manejo quirúrgico del melanoma siempre ha sido controversial. Se ha debatido la amplitud de los márgenes necesarios para la resección quirúrgica.  Se recomendaba originariamente un márgen de 5 cm, con poca evidencia que apoyaba esto.  Actualmente, las recomendaciones más comúnmente usadas para la extirpación amplia de melanoma derivan del Comité Americano de Cáncer y de la Academia Americana de Dermatología.  El uso de MMS para el tratamiento del melanoma no es un concepto nuevo.  En 1950, Frederic Mohs describió el uso de MMS para el tratamiento de melanoma usando la técnica de fijación de tejidos.  Posteriormente reportó el 62.5% de cura para el melanoma de la nariz usando ésta técnica.

En 1991 un estudio comparó la fiabilidad de las secciones congeladas, y en parafina en la evaluación de los márgenes quirúrgicos en 221 melanomas.  Las secciones congeladas tuvieron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90%.  Un estudio posterior encontró una sensibilidad del 59% y un 81% de especificidad para la fiabilidad de las secciones congeladas.

Las recomendaciones de MMS para melanoma afirman que los márgenes necesarios para sacar el tumor pueden variar, y que el usar un márgen fijo de remoción como se hace con una amplia escisión puede resultar en tumor persistente residual.  Usando MMS con cortes congelados, un estudio encontró a 5 años de sobrevida que el porcentaje de metástasis para 535 pacientes eran los mismos o mejores que los controles históricos tratados con la extirpación local amplia convencional.  El porcentaje local de recurrencia luego de MMS fue del 0.5%. 

Un márgen de 6 mm elimina el 83% de los melanomas, y el 97% de los pacientes se trataron exitosamente con márgenes de 1.2 cm.  El estudio incluyó a melanomas invasores e in situ.  El promedio de márgen necesario para eliminar el melanoma in situ fue 8.3 mm y para el melanoma invasor de 11.1 mm.  Los márgenes mayores de 6 mm eliminaron el 50% de los tumores in situ e invasores, y se necesitaron márgenes de 15 mm para eliminar el 95% de los tumores in situ.  Otro reporte documentó que el 20% de los melanomas in situ fueron removidos inadecuadamente con márgenes de 5 mm (tabla 1).

Tabla 1.  Estudios seleccionados del uso de la cirugía micrográfica de Mohs para el tratamiento de melanoma.

Muchos cirujanos recomiendan el uso de MMS para melanoma.  Otros piensan que la extirpación en etapas con cortes permanentes es más exacta y eficaz para el tratamiento del melanoma.  La técnica por etapas fue descripta primero en 1990, y ahora la literatura de cirugía dermatológica tiene varias modificaciones describiendo cortes permanentes procesados verticalmente, u horizontales.  A pesar de diferencias sutiles, éstas técnicas exponen el mismo concepto: extirpar tejidos usando la técnica de Mohs y procesar los cortes usando la fijación permanente en vez de la congelada.

Los cortes se interpretan por un patólogo, detecta tumor residual y transmite los resultados al cirujano.  Las recomendaciones para la técnica de extirpación en etapas afirma que es más exacta que la MMS estándar con la interpretación de secciones congeladas, particularmente con respecto a diferenciar melanoma residual e hiperplasia melanocítica atípica de la unión.  Además el artefacto de la congelación y otros problemas relacionados con el procesamiento de las muestras congeladas pueden hacer que la interpretación sea bastante difícil.  Se encontró una disminución estadísticamente significativa en el porcentaje de recurrencia para la extirpación por etapas de MMS  (7.3% vs 33%) en el tratamiento del melanoma léntigo maligno. 

Más recientemente, se ha descripto un modelo de preparación rápida de parafina en el tratamiento de melanoma usando MMS.  Este método usa la tecnología de microondas para crear secciones de parafina permanente en 2 horas.  La calidad de las secciones fue equivalente a las secciones permanentes convencionales de 24 horas y superior a las secciones congeladas teñidas con hematoxilina y eosina. 

Sin tener en cuenta el método usado para tratar melanoma, son críticas los cortes de alta calidad , ya sean permanentes o congelados.

Aunque la cirugía es el pilar del tratamiento del melanoma in situ, el tratamiento no quirúrgico ha ganado atención reciente por la habilidad potencial de tratar la enfermedad sin cirugía.  El agente que ha recibido más atención es el imiquimod, un modificador tópico de la respuesta inmune.  Se documentó un 93% de porcentaje de respuesta  (26 de 28) con la aplicación de imiquimod 1 vez al día por 3 meses en melanoma determinado por una biopsia luego del tratamiento.  El tiempo de seguimiento fue de 12 meses, aunque no se reportaron recurrencias, éste tiempo de seguimiento fue limitado.  Otro estudio reveló el porcentaje de aclaramiento de 86% (6 de 7 pacientes) a los 19.1 meses con el uso de imiquimod.  Otros estudios tienen falta de seguimiento a largo plazo.

Pocos estudios han examinado el área entera histológicamente luego del tratamiento para confirmar la ausencia de melanoma.  La mayoría de los estudios han usado sólo biopsias exploratorias.  Se ha reportado invasión y satelitosis del tumor luego del tratamiento de melanoma in situ con imiquimod tópico, sin embargo, la regresión completa del melanoma in situ e invasor fue documentada que persistió por 17 meses sin recurrencia.

Se ha estudiado el uso de imiquimod como terapia adyuvante antes de la extirpación. Con la aplicación de 5 veces por semana por 3 meses, 33 de 40 pacientes tuvieron una respuesta clínica completa.  Cuando se realizó la extirpación en etapas en 40 pacientes, 30 no tuvieron evidencia de enfermedad residual y 10 tuvieron evidencia de enfermedad residual.  Luego de la extirpación quirúrgica completa, ningún paciente tuvo recurrencia luego de una media de 18 meses.  Un paciente presentó enfermedad invasora luego de completar el tratamiento con imiquimod.

El imiquimod tópico es una molécula intrigante y puede ser útil como tratamiento adyuvante del melanoma in situ; sin embargo, no hay datos disponibles suficientes para apoyar su uso como terapia de primera línea para melanoma in situ.  Por el momento, su uso como agente de primera línea debería reservarse para aquellos tumores que no pueden tratarse quirúrgicamente por su gran tamaño o por comorbilidades del paciente.

Carcinoma de células escamosas

El MMS ha sido el tratamiento de elección para grandes tumores SCC en localizaciones críticas con histología agresiva.  Una importante controversia en el tratamiento del SCC es el tratamiento de tumores agresivos y el uso de terapia adyuvante.  El uso adyuvante de radioterapia postoperatoria (XRT) para tumores que exhiben invasión perineural es controversial. Se han realizado estudios limitados para evaluar el uso de XRT en SCC perineurales.  No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen pacientes que reciben o no XRT postoperatorio para SCC perineural.

Se realizó una revisión de la literatura en este aspecto para determinar que pacientes con invasión perineural deberían someterse a XRT.  La distinción se hizo entre la invasión perineural microscópica vista solo en el examen histológico y la invasión perineural extensa observada clínicamente, radiológicamente, o durante la cirugía.  Estudios anteriores del uso de XRT como terapia adyuvante consistieron casi todos en pacientes con invasión extensa perineural, y los porcentajes de control local variaban del 38% al 53%.  La alta sensibilidad para detectar invasión perineural hizo que la MMS sea el método preferido para el tratamiento inicial de este tumor.

Se condujo otro estudio retrospectivo para pacientes con SCC e invasión perineural microscópica que fueron tratados con MMS.  De estos, el 53% fueron tratados con XRT postoperatoria, y el porcentaje de recurrencia a los 5 años fue del 8%.  Los porcentajes de recurrencia para pacientes que recibieron XRT postoperatoria no fueron estratificados cuando se los comparó con aquellos que no recibieron XRT postoperatoria.  No se uso un protocolo estándar para realizar XRT postoperatoria; la decisión se realizó en cada caso por el cirujano acorde a los hallazgos clínicos y microscópicos.

El grupo Nacional de Trabajo de Cáncer (NCCN) estableció que debería considerarse la terapia adyuvante XRT en tratamiento de tumores si existiera evidencia de invasión perineural diseminada.  El uso de XRT adyuvante en carcinoma de células escamosas ha sido recomendado en tumores con diseminación linfática regional o perivascular, compromiso de grandes nervios o múltiples nervios, o cuando la invasión perineural involucra al foramen craneofacial.  Es probable que nunca exista un estudio controlado aleatorizado examinando el rol de la terapia adyuvante XRT en SCC, por lo que las decisiones clínicas seguirán basándose en una combinación de evidencia observacional y empírica.