Un nuevo abordaje para el tratamiento del dolor asociado con las fracturas costales

Introducción

Las fracturas costales constituyen la lesión más común seguidamente a un traumatismo cerrado [1]. Ziegler y Agarwal señalaron que, en una población de más de 7.000 pacientes de trauma, el 10% tenían costillas fracturadas [2]. Esas lesiones son generalmente una característica distintiva de un traumatismo significativo de tórax y, a medida que aumenta el número de costillas fracturadas, aumenta exponencialmente la morbilidad y la mortalidad [2,3].

En consecuencia, esta lesión constituye un problema desafiante tanto desde el punto de vista pulmonar como de la analgesia. Frecuentemente, una morbilidad significativa es el resultado de la hipoventilación, llevando a la atelectasia, neumonía e insuficiencia respiratoria [4]. Se ha reconocido que el manejo del dolor es un factor importante para prevenir esas complicaciones [4]. Como resultado de ello, numerosas modalidades (por ejemplo, bloqueo epidural, bloqueo de los nervios intercostales) han sido implementadas para tratar esa condición, pero ninguna ha probado estar disponible y ser eficaz universalmente.

El objetivo de este estudio piloto fue evaluar una técnica, desarrollada por los autores y no descrita previamente, de colocación de un catéter de una bomba elastomérica de infusión (BEI) (On-Q; Lake Forest, CA, USA), en el espacio paraespinoso extratorácico, para crear un bloqueo nervioso intercostal continuo. La BEI tiene un catéter multipuerto diseñado para la infusión de medicación sobre un área amplia, que se conecta a un reservorio elastomérico de uso único que libera la medicación a una tasa definida. Este sistema ha sido comúnmente usado durante varios años para otras aplicaciones, tales como bloqueo nervioso periférico continuo y bloqueo de la vaina del recto.

Métodos

Este estudio prospectivo, no randomizado, fue realizado en una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ) en un centro de trauma urbano de nivel II, durante un período de 12 meses, Se evaluaron 30 pacientes consecutivos de trauma cerrado con tres o más fracturas costales unilaterales.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

- Tres o más fracturas costales unilaterales con un patrón anatómico factible para el bloqueo nervioso.

- Edad ≥ 18 años.

- Habilidad para comprender y firmar un consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron:

- Intubación de emergencia en la guardia o en el sitio del accidente antes de la colocación de la BEI

- Cualquier lesión concomitante significativa que potencialmente pudiera ser un factor de confusión para la obtención de los datos (por ejemplo, lesión traumática cerebral, fracturas de huesos largos, lesiones intraabdominales).

- Reacciones alérgicas conocidas o dependencia de narcóticos o anestésicos locales.

- Uso de modalidades adicionales para el control del dolor, previamente al enrolamiento (por ejemplo, otras medicaciones analgésicas, bloqueos paravertebral o epidural).

- Inhabilidad para obtener el consentimiento informado.

Los autores habían previamente desarrollado e implementado una nueva técnica para el emplazamiento de los catéteres de la BEI en el espacio paraespinoso extratorácico, para brindar un bloqueo nervioso intercostal continuo. Después de la colocación exitosa por un único operador (M.S.T), los dos catéteres fueron perfundidos con un anestésico local (ropivacaína 0,2%) y la bomba fue ajustada a 12 cc/hora para alcanzar una analgesia adecuada (Fig. 1).

· Figura 1: Anatomía y colocación del catéter. Paciente en posición relajada de decúbito lateral e identificación del sitio de inserción justo lateral al músculo paraespinoso. Incisión de piel y del tejido celular subcutáneo hasta el nivel de la costilla. Luego se inserta un tunelizador en un ángulo de 90º hasta que haga contacto definitivo con la costilla. Avance hacia cefálico en un ángulo de 45º en el espacio extratorácico, justo por encima de la costilla. Remoción del tunelizador y avance del catéter por dentro de la vaina retirable. Si se lo desea, se puede colocar un segundo catéter justo lateral al primero. Lavado y aseguramiento del catéter al paciente. Finalmente, unión del catéter al reservorio de ropivacaína al 0,2% y ajuste de la bomba para infundir un total de 12 ml/hora.

Para cada paciente, se registraron los datos demográficos relevantes, el puntaje de gravedad de la lesión (ISS: Injury Severity Score), número de costillas fracturadas, escala de puntaje numérico del dolor pre-colocación (PND) y volúmenes pulmonares alcanzados en inspiración máxima (VPIM). Sesenta minutos después de la colocación de los catéteres se repitieron el PND y VPIM. Durante el período de infusión, cada catéter fue estrechamente monitoreado por cualquier complicación relacionada con el procedimiento o la droga.

Resultados

En el centro urbano de trauma de nivel II, hubo 1.396 admisiones por traumatismos durante el período en estudio de 12 meses. De ese total, 182 pacientes (13%) tenían fracturas costales y 169 de los 182 (93%) fueron admitidos en la UCIQ. Los restantes fueron admitidos en la guardia quirúrgica. El mecanismo de lesión más frecuente de la población en estudio fue la colisión de un vehículo automotor (esto es, automóvil, motocicleta o automóvil versus peatón), con el 49% del total, seguida por las caídas (41%) y una variedad de otros mecanismos (10%) (Fig. 2).

· Figura 2: Mecanismos de lesión en las fracturas costales

Los datos siguientes provienen de 30 pacientes consecutivos con traumatismo cerrado que cumplieron con los criterios de inclusión. La edad media del grupo fue de 65 años (22-92 años) con un ISS promedio de 14 (9-16) y una media de 4,4 (3-8) fracturas costales por paciente. Los resultados globales, después de la colocación de dos catéteres extratorácicos, reveló una mejora estadísticamente significativa en el PND (PND pre-colocación 9,03 y post-colocación 3,06; P < 0,05) (Fig. 3). Adicionalmente, hubo un aumento estadísticamente significativo en el VPIM (VPIM pre-colocación 0,40 L y post-colocación 1,1 L; P < 0,05) (Fig. 3). Sólo un paciente de la población en estudio requirió finalmente respiración mecánica. Los catéteres quedaron in situ por un promedio de 98 hs (72-146) y el 60% de los pacientes fueron dados de alta con el dispositivo colocado. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento o con la droga.

· Figura 3: PND y VPIM

Discusión

Las fracturas costales constituyen la lesión más común después de un traumatismo cerrado de tórax, siendo responsables por más de la mitad de las injurias torácicas [5]. A pesar de muchos años y numerosas modalidades de tratamiento, los pacientes con esta lesión continúan experimentando significativa morbilidad y mortalidad. El dolor asociado, requiere a menudo una hospitalización prolongada para la administración de narcóticos o bloqueo epidural. Además, la analgesia subóptima puede llevar a una pobre toilet pulmonar y a una demora en la deambulación. Esto frecuentemente evoluciona a la necesidad de apoyo ventilatorio con sus conocidos riesgos y complicaciones [6].

Varias estrategias han sido empleadas para combatir los problemas mencionados, pero ninguna ha probado ser totalmente eficaz, logísticamente factible y universalmente disponible. Históricamente, los bloqueos costales percutáneos fueron realizados con un anestésico local, al borde de la cama, cada 8 horas. Aunque esa técnica brindaba una excelente analgesia, su naturaleza intermitente ocasiona una labor prohibitivamente intensiva, dado que cada nivel tiene que ser reiteradamente inyectado [7]. Además, el procedimiento requiere una experiencia significativa para asegurar la eficacia y minimizar las complicaciones. Como resultado de ello, esta técnica rara vez a menudo utilizada fuera de ambientes seleccionados de enseñanza.

Los bloqueos epidurales han sido empleados con suceso variado, pero se está perdiendo el entusiasmo por utilizarlos en esta población. Cuando son colocados correcta y expeditivamente, el control del dolor es bastante bueno; sin embargo, los pacientes tienen frecuentemente contraindicaciones para su uso y el emplazamiento exitoso es imposible en aproximadamente el 30% de los casos. Además, el bloqueo epidural tiene a menudo el efecto colateral adverso de la hipotensión, lo que puede hacer que la resucitación del paciente de trauma sea más difícil. El bloqueo motor, la movilidad deteriorada y las dificultades con la profilaxis farmacológica de la trombosis venosa profunda (TVP) son otros factores de confusión que limitan el uso del bloqueo epidural en el paciente de trauma. Finalmente, los datos no muestran una mejoría significativa en la duración de la estadía hospitalaria/UCIQ, o en la mortalidad, cuando se compara con otras terapias [8].

Dadas las dificultades enumeradas con el bloqueo costal percutáneo y el bloqueo epidural, los médicos frecuentemente descansan en la analgesia controlada por el paciente (ACP). Desafortunadamente, la ACP es un tratamiento sistémico para un problema localizado y es largamente inefectiva. A pesar de eso, su conveniencia ha llevado a una amplia adopción. Además, el uso de ACP con opioides para el manejo del dolor postoperatorio puede ser un factor de riesgo para las infecciones adquiridas en el hospital. Se ha reportado que la morfina suprime la actividad celular del natural killer (NK) y se han propuesto varios mecanismos para la inmunosupresión causada por los opioides [9,10]. A pesar de eso, la ACP es la modalidad más frecuentemente usada para el tratamiento del dolor asociado con las fracturas costales [11].

En el año 2003, Karmakar y Ho efectuaron un meta-análisis revisando el manejo del dolor agudo en pacientes con fracturas costales múltiples. Su estudio comparó la analgesia usando opioides sistémicos y/o drogas antiinflamatorias no esteroides versus las técnicas analgésicas regionales. La comparación de los dos métodos reveló que los bloqueos regionales eran más efectivos y se asociaban con unos pocos efectos colaterales, que la terapia sistémica. Concluyeron que, basados en la evidencia actual, es difícil recomendar un único método para una analgesia efectiva y segura [6]. Otro estudio recientemente publicado mostró que los bloqueos paravertebrales torácicos eran tan efectivos como la analgesia torácica epidural para el manejo del dolor, en pacientes con costillas fracturadas [11,12]. Dado que ninguna terapia aislada ha probado ser satisfactoria, los autores intentaron combinar la eficacia de un bloqueo nervioso intercostal intermitente, con las ventajas logísticas de un bloqueo epidural continuo, mientras se mitigaban los riesgos y efectos adversos.

El presente estudio utilizó una nueva técnica desarrollada e implementada por cirujanos, para el emplazamiento de dos catéteres de una BEI en el espacio paraespinoso extratorácico, para crear un bloqueo nervioso intercostal continuo. Se emplearon dos catéteres para maximizar el beneficio potencial para el paciente porque, hasta donde llega el conocimiento de los autores, nadie ha utilizado ni descrito esta técnica previamente y no había referencia sobre su reproductibilidad. La experiencia de los autores, desde ese momento, ha probado que la curva de aprendizaje es bastante corta (5 a 7 colocaciones) y que no parece existir un beneficio clínico con la colocación de un segundo catéter. Los datos piloto indican que es un procedimiento potencialmente eficiente desde el punto de vista pulmonar y de la analgesia (Fig. 3). Además, esta técnica tiene la potencialidad de beneficiar la atención global del paciente por las siguientes razones:

- Colocación consistente porque no hay riesgo de hematoma epidural o hipotensión.

- Logísticamente factible dado que brinda un bloqueo nervioso intercostal continuo.

- Movilización temprana porque no hay riesgo de bloqueo motor.

- Necesidad disminuida de analgésicos sistémicos.

- Adaptabilidad mejorada con la limpieza pulmonar y evitación potencial de la ventilación mecánica.

- Alta temprana del paciente dado que puede ser enviado a su hogar con el dispositivo colocado.

Las limitaciones de este estudio son la falta de randomización y la población pequeña de sólo 30 pacientes. Aunque los autores no experimentaron ninguna complicación relacionada con la colocación o con el dispositivo, el número pequeño de pacientes en este estudio puede subestimar el riesgo de complicaciones raras, tales como el neumotórax, infección del sitio de colocación del catéter o reacciones adversas a la droga. La investigación adicional a gran escala, tal como un ensayo multicéntrico, prospectivo y randomizado, podría permitir una evaluación adicional de esos beneficios potenciales y definir mejor el perfil de riesgo de la terapia. Ese estudio podría también evaluar el efecto del uso de narcóticos, estadía hospitalaria y en UCIQ, necesidad de ventilación mecánica, neumonía intrahospitalaria, mortalidad y costo global.