Las ventajas potenciales de la desvenlafaxina en caso de depresión mayor

Introducción y objetivos

La prevalencia de trastorno depresivo mayor (TDM) a lo largo de la vida alcanza el 16.6%. Esta entidad constituye el trastorno psiquiátrico más frecuente en Estados Unidos y se asocia con un nivel elevado de discapacidad y con una frecuencia significativa de comorbilidades. De hecho, la depresión comórbida se observa en el 9% al 23% de los individuos con enfermedades clínicas de carácter crónico, frecuencia significativamente superior en comparación con la esperada en ausencia de tales afecciones.   

La respuesta al primer tratamiento antidepresivo es inadecuada en hasta el 50% de los pacientes. Esto se asocia con una frecuencia elevada de recurrencias, cronicidad y síntomas residuales. La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) condujo a una mejoría del tratamiento de los pacientes con TDM. No obstante, en el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) se informó que el 70% de los pacientes con TDM no alcanza la remisión ante la monoterapia con un ISRS, y que la probabilidad de remisión disminuye a medida que aumenta la cantidad de intentos terapéuticos.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el empleo de desvenlafaxina en pacientes con TDM. Con dicho fin, se buscó información en las bases de datos PubMed, PsycINFO y Ovid MEDLINE, entre otras.

Características de la desvenlafaxina

La venlafaxina de liberación inmediata fue el primer IRSN comercializado en Estados Unidos. La creación de la formulación de liberación prolongada (XR) permitió alcanzar un nivel superior de tolerabilidad. La desvenlafaxina es el metabolito activo principal de la venlafaxina, resultante de la acción de las isoenzimas hepáticas del sistema enzimático citocromo P450 (CYP450). Está indicado en el tratamiento de pacientes con TDM y se está investigando su utilidad para tratar a las pacientes menopáusicas que presentan síntomas vasomotores. La droga se une a los transportadores de serotonina (SERT) y noradrenalina (NET), y tiene una afinidad menor por los transportadores de dopamina (DAT). Esto provoca un aumento de los niveles extracelulares de serotonina y noradrenalina, sin afectar los niveles de dopamina.

La desvenlafaxina posee una formulación de liberación prolongada que permite su administración en una toma diaria. Su farmacocinética es lineal y su vida media de eliminación alcanza las 11 horas. La concentración plasmática máxima tiene lugar luego de 7.5 horas de su administración oral y el estado estacionario se alcanza a los 4 a 5 días de tratamiento. La biodisponibilidad oral es del 80% y no se ve afectada significativamente en presencia de alimentos. La unión a proteínas plasmáticas es baja e independiente de la concentración de la droga. De acuerdo con los estudios disponibles, la desvenlafaxina no inhibe significativamente la isoenzima 2D6 del CYP450. Su metabolismo tiene lugar por conjugación y, en menor medida, mediante la acción del CYP3A4. El 45% de la droga se excreta sin modificaciones por vía urinaria. No es necesario modificar la dosis de desvenlafaxina en caso de insuficiencia hepática leve. En cambio, debe adecuarse la dosis en pacientes con insuficiencia renal significativa.

Eficacia de la desvenlafaxina

Se identificaron 5 estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre el empleo de desvenlafaxina en caso de TDM y un análisis conjunto de 2 estudios clínicos. Las dosis de desvenlafaxina evaluadas en los estudios oscilaron entre 50 y 400 mg/día, y el tratamiento tuvo 8 semanas de duración. No obstante, en algunos estudios se incluyó una fase abierta de extensión a largo plazo. Los pacientes evaluados tenían entre 18 y 75 años, eran ambulatorios y presentaban TDM, sin síntomas psicóticos. Los síntomas depresivos debían estar presentes durante al menos 30 días antes del inicio del estudio. Solo se incluyeron pacientes con un puntaje mínimo de 20 en la 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D17). Dicha escala fue el parámetro principal para valorar la eficacia. En segundo lugar, se consideró el resultado de las escalas Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S) y Visual Analog Scale-Pain Intensity (VAS-PI). Además, en algunos estudios se emplearon la Covi Anxiety Scale, la Sheehan Disability Scale (SDS), el World Health Organization 5-item Well Being Index (WHO-5) y la subescala de síntomas depresivos HAMD-6.

De acuerdo con los resultados de un estudio, el tratamiento con 100 o 400 mg/día de desvenlafaxina se asoció con una diferencia significativa en comparación con el placebo al evaluar el resultado de la HAMD-17 y de la escala CGI-I. Los índices de respuesta al emplear 200 o 400 mg de la droga fueron 52% y 48%, respectivamente. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al administrar 200 mg/día. Además, el índice de remisión ante el empleo de 400 mg/día de desvenlafaxina fue 33%. La administración de 100 mg/día de desvenlafaxina provocó una mejoría significativa en términos de nivel de dolor en comparación con el placebo.
En el estudio realizado por Septien-Velez y colaboradores se comparó el tratamiento con 200 o 400 mg/día de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. Ambas dosis provocaron una disminución significativa del puntaje de la HAMD-17 y de la CGI-I en comparación con el placebo y se asociaron con índices de respuesta significativos. No obstante, el índice de remisión solo fue significativo entre los pacientes que recibieron 200 mg/día de la droga. En un tercer estudio no se observaron diferencias significativas de eficacia entre el tratamiento con 200 mg/día de desvenlafaxina o placebo al considerar el puntaje de la HAMD-17 o de la escala CGI-I y los índices de respuesta y remisión. Sin embargo, la droga resultó significativamente superior en comparación con el placebo al considerar el resultado de la MADRS y de la VAS-PI. En un análisis conjunto de 2 estudios no publicados se halló que la desvenlafaxina provocó un cambio superior del puntaje de la HAMD-17 en comparación con el placebo. Asimismo, el puntaje de la escala CGI-I fue significativamente diferente entre la administración de desvenlafaxina y el empleo de placebo. La desvenlafaxina no difirió significativamente del placebo en términos de índice de respuesta y remisión. De todos modos, fue considerada eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDM.

En estudios aleatorizados y controlados con placebo se evaluó la eficacia del tratamiento con 50 o 100 mg/día de desvenlafaxina. De acuerdo con los resultados obtenidos en uno de los estudios, la administración de 50 o 100 mg/día de desvenlafaxina se asoció con un cambio significativo del puntaje total de la HAMD-17 y de la CGI-I y con índices de respuesta significativamente superiores en comparación con el placebo. En cambio, los índices de remisión solo fueron significativos entre los pacientes tratados con 100 mg de la droga. En otro estudio se observó un cambio significativo del puntaje de la HAMD-17 solo entre los pacientes tratados con 50 mg/día de desvenlafaxina en comparación con los que recibieron placebo, aunque ambas dosis resultaron significativamente superiores en comparación con el placebo al considerar el puntaje de la HAMD-6. El tratamiento con 50 mg/día de desvenlafaxina también difirió significativamente frente al placebo al aplicar la MADRS, el WHO-5 y la SDS. Esto no se observó ante la administración de 100 mg/día de la droga. Ninguna de las dosis provocó diferencias significativas en comparación con el placebo respecto del puntaje de las escalas CGI-I, CGI-S o de la Covi Anxiety Scale. La realización de un análisis de regresión logística indicó la ausencia de diferencias significativas entre los grupos en términos de índices de respuesta al considerar el puntaje de la HAM-D17, MADRS y CGI-I. Sin embargo, los índices de remisión fueron superiores al administrar 50 mg/día de desvenlafaxina en comparación con el empleo de placebo. Según autores como Liebowitz, Montgomery, Boyer y colaboradores, el tratamiento con una toma diaria de 50 y 100 mg/día de desvenlafaxina resulta en una mejoría sintomática significativa a las 8 semanas en comparación con el placebo. Por último, en un análisis conjunto de 7 estudios a corto plazo se halló que la desvenlafaxina es efectiva en caso de TDM y que el empleo de dosis mayores de 100 mg/día no brinda beneficios adicionales.

La información disponible sobre el empleo de desvenlafaxina en niños, adolescentes y ancianos permite indicar la ausencia de diferencias de tolerabilidad en comparación con lo observado en adultos con TDM. Hasta el momento, no existe información sobre la utilidad del tratamiento con 50 o 100 mg/día de desvenlafaxina en términos de prevención de recaídas. No obstante, en un estudio de 6 meses de duración, el tratamiento con 200 a 400 mg/día se asoció con una cantidad significativamente inferior de recaídas en comparación con la administración de placebo.