La desvenlafaxina es una droga eficaz, segura y bien tolerada en pacientes con depresión

Introducción y objetivos

El déficit de monoaminas es uno de los principales mecanismos fisiopatológicos  implicados en la aparición del trastorno depresivo mayor (TDM), una entidad crónica y debilitante cuya prevalencia a lo largo de la vida alcanza el 16%. Existen diferentes tipos de antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con TDM. No obstante, su eficacia dista de ser satisfactoria en la mayoría de los casos. Es necesario contar con opciones terapéuticas adecuadas en términos de eficacia y tolerabilidad y efectuar estudios adicionales para obtener información más concluyente. La desvenlafaxina es el metabolito activo principal de la venlafaxina. Al igual que la venlafaxina, la desvenlafaxina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). La droga se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con TDM. Actualmente se estudia su utilidad en caso de síntomas vasomotores asociados con la menopausia y el dolor neuropático. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el empleo de desvenlafaxina.

Farmacocinética y farmacodinamia

La desvenlafaxina inhibe en forma competitiva a los transportadores de noradrenalina y serotonina, sin afectar significativamente al transportador de dopamina. En comparación con la venlafaxina, presenta una afinidad superior por el transportador de noradrenalina e inferior por el de serotonina. La administración de desvenlafaxina por vía oral se asocia con una biodisponibilidad del 80%. Su absorción no se ve afectada en forma significativa por la presencia de alimentos y su unión a proteínas plasmáticas es relativamente baja. La concentración plasmática máxima tiene lugar luego de 7.5 horas de su administración y la vida media de eliminación oscila entre las 9 y las 15 horas. El estado estacionario se alcanza luego de 4 días de tratamiento. De acuerdo con los estudios disponibles, la concentración de desvenlafaxina no se modifica en forma significativa según el nivel de actividad de la isoenzima del sistema citocromo P450 (CYP450) 2D6 o ante el empleo concomitante de otras drogas.

Eficacia clínica
Trastorno depresivo mayor

La información sobre el empleo de desvenlafaxina en caso de TDM se obtuvo en estudios de 8 semanas de duración realizados en pacientes adultos con TDM de gravedad al menos moderada, sin síntomas psicóticos. Los criterios de inclusión de dichos estudios fueron un puntaje mayor a 20 en la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) o mayor a 4 en la Clinical Global Impression Scale-Severita (CGI-S). El parámetro principal de eficacia que se evaluó fue el cambio del puntaje total de la HAMD-17. En segundo lugar, se aplicaron la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), la Clinical Global Impression Scale-Improvement (CGI-I) y la CGI-S, la Covi Anxiety Scale (CAS), la Visual Analog Scale of Pain Intensity (VASPI), la Sheehan Disability Scale (SDS) y el World Health Organization 5-ltem Well-Being Index (WHO-5). La seguridad y la tolerabilidad del tratamiento se valoraron según la aparición de eventos adversos y el resultado de la Discontinuation Emergent Signs and Symptoms Checklist (DESS); también mediante exámenes físicos y de laboratorio.

En un estudio se evaluó el tratamiento con dosis fijas de 100, 200 o 400 mg/día de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. Solo el empleo de 100 y 400 mg/día fue superior en comparación con el placebo. Luego de 8 semanas de tratamiento, tanto la administración de 100 como de 400 mg/día de desvenlafaxina se asociaron con índices de respuesta significativamente superiores en comparación con el placebo. En cambio, solo el tratamiento con 400 mg/día provocó índices de remisión significativamente superiores en comparación con el placebo. Todas las dosis resultaron significativamente superiores frente al placebo al considerar parámetros secundarios de eficacia como la CGI-I, la MADRS, la SDS y el WHO-5. En cuanto a la VASPI, solo el empleo de 100 mg/día de desvenlafaxina resultó significativamente superior en comparación con el placebo.

En otro estudio se comparó el tratamiento con dosis fijas de 200 o 400 mg/día de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. Ambas dosis fueron significativamente superiores al evaluar el cambio del puntaje de la HAMD-17 y el índice de respuesta. En cambio, solo el empleo de 200 mg/día fue significativamente superior frente al placebo en términos de remisión. En cuanto a los parámetros secundarios de eficacia, ambas dosis presentaron una superioridad significativa al evaluar el resultado mediante las escalas CGI-I, CGI-S y MADRS. No se halló una relación entre la dosis y la eficacia del tratamiento. En cambio, el aumento de la dosis se vinculó con un aumento de la incidencia de eventos adversos.

Liebowitz y colaboradores evaluaron el tratamiento con 50 o 100 mg/día  de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. El empleo de 50 mg/día  provocó una mejoría significativa del puntaje de la HAMD-17. Esto no se verificó ante la administración de 100 mg/día. Ninguna dosis provocó una diferencia significativa frente al placebo en términos de mejoría del puntaje de las escalas CGI-S y CGI-I y de los índices de respuesta. En cuanto a los índices de remisión, solo el empleo de 50 mg/día de desvenlafaxina resultó estadísticamente superior frente al placebo. En cambio, solo la administración de 100 mg/día mejoró significativamente el puntaje de la VASPI. En otro estudio los participantes recibieron 50 o 100 mg/día de desvenlafaxina o placebo. Ambas dosis provocaron una mejoría significativa del puntaje de las escalas HAMD-17, MADRS, CGI-I, CGI-S, CAS, SDS y WHO-5 y un índice de respuesta significativamente superior en comparación con el placebo. No obstante, el índice de remisión solo fue significativo ante el empleo de 100 mg/día de desvenlafaxina. El empleo de dosis bajas de desvenlafaxina se asoció con un nivel similar de eficacia en comparación con el empleo de dosis más elevadas.

El tratamiento con una dosis flexible de 100 a 200 mg/día de desvenlafaxina no se asoció con una diferencia significativa frente al placebo al evaluar el puntaje de la HAMD-17, la CGI-S, la CGI-I, la SDS y el WHO-5 y los índices de respuesta. La droga resultó significativamente superior frente al placebo en cuanto al resultado de la MADRS y de la VASPI. En otro análisis conjunto se evaluó el tratamiento con 200 a 400, 75 a 150 o 150 a 225 mg/día de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. La droga resultó significativamente superior en comparación con el placebo en cuanto al cambio del puntaje de las escalas HAMD-17, CGI-I, CGI-S, MADRS y VASPI. No se hallaron diferencias significativas entre el tratamiento con desvenlafaxina o placebo respecto de los índices de respuesta y remisión.

Feiger y colaboradores evaluaron el empleo de 200 a 400 mg/día de desvenlafaxina frente a la administración de placebo. No se observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos al considerar el puntaje de la HAMD-17 según la última observación llevada a cabo. No obstante, la consideración de los casos observados indicó una mejoría significativa al respecto ante la administración de desvenlafaxina en comparación con el tratamiento con placebo. La droga resultó significativamente superior respecto de la mejoría del puntaje de la MADRS, la CGI-S y la CGI-I. Los grupos no difirieron significativamente en términos de índice de respuesta o remisión.

La información obtenida en los estudios sobre el empleo de dosis flexibles de desvenlafaxina no permite indicar una mejoría significativa del puntaje de la HAMD-17 en comparación con el placebo, aunque las dosis empleadas fueron relativamente elevadas. Puede concluirse que el aumento de la dosis de desvenlafaxina no mejora los resultados terapéuticos.

El análisis conjunto de los estudios sobre el empleo de desvenlafaxina en caso de TDM permite indicar que la droga mejora significativamente el puntaje de la HAMD-17 en comparación con el placebo desde la semana 2 de tratamiento. La desvenlafaxina también fue significativamente superior que el placebo al evaluar los parámetros secundarios de eficacia. El número necesario para tratar (NNT) asociado con la respuesta y la remisión del cuadro depresivo al administrar desvenlafaxina fue relativamente moderado en comparación con lo observado ante el empleo de duloxetina. El empleo de 50, 100, 200 y 400 mg/día de desvenlafaxina provocó una mejoría significativa del puntaje de las escalas HAMD-17, CGI-I, CGI-S y MADRS en comparación con el placebo. Los índices de respuesta y remisión evaluados mediante el puntaje de la HAMD-17 también fueron significativamente superiores ante el tratamiento con desvenlafaxina en comparación con la administración de placebo. No se observaron diferencias significativas según la dosis de desvenlafaxina en términos de respuesta o remisión. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre las dosis al evaluar los parámetros de eficacia.