El diagnóstico de glaucoma se realiza generalmente al detectar defectos del campo visual característicos, asociados con alteraciones en el contorno del nervio óptico y el aumento de la presión intraocular. Una parte sustancial de las células ganglionares retinianas puede llegar a perderse antes de que el disco óptico cambie su apariencia y pueda detectarse. Las imágenes de alta resolución que se obtienen mediante TCO pueden utilizarse para evaluar cuantitativamente el grosor de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR). Dado que el afinamiento de la CFNR precede la alteración visible de la relación copa disco, la TCO tiene el potencial de fundamentar un diagnóstico de glaucoma en una etapa inicial.

La TCO de alta resolución permite la visualización de la interfase vítreo-retiniana. El desprendimiento parcial del vítreo posterior se observa como una señal curvilínea distintiva que se extiende desde la superficie de la retina hacia la cavidad del vítreo. Observaciones previas de estudios de TCO en casos de desprendimiento parcial de vítreo posterior sugieren que la CFNR es notablemente más gruesa en los lugares donde el vítreo no se ha desprendido, posiblemente debido a la tracción.  En el presente estudio realizamos un análisis trasversal retrospectivo para investigar el efecto del desprendimiento de vítreo posterior sobre la CFNR, mediante mediciones realizadas por medio de TCO.

Pacientes y métodos:

Se realizó un análisis retrospectivo de imágenes de TCO de pacientes con probable glaucoma desde enero de 2003 hasta septiembre de 2006, en el Centro Médico Montefiore, Bronx, Nueva York. Se evaluaron todas las imágenes y se dividieron en dos grupos, uno con desprendimiento de vítreo parcial posterior y otro sin desprendimiento actuó como control. Se comparó el grosor de la CFNR. Todos los pacientes que intervinieron en el estudio presentaron campos visuales normales.

Fig. 1 Desprendimiento parcial de vítreo posterior bilateral en paciente 1. A. Imágenes de TCO ojo derecho (panel izquierdo) y ojo izquierdo (panel derecho que muestran partes del vítreo aún agarradas en la parte superior e inferior (flechas).

B. Mediciones del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL) mostrando engrosamientos abruptos correspondientes al desprendimiento de vítreo.

S = superior; T = Temporal; N = Nasal; I = Inferior; Imax = máximo cuadrante inferior: Smax = máximo cuadrante superior; Tavg = Promedio cuadrante temporal; Navg = promedio cuadrante nasal; Savg = promedio cuadrante superior; Iavg = promedio cuadrante inferior.

Línea continua: ojo derecho y línea punteada: ojo izquierdo.

En el presente estudio de más de 1300 TCO del nervio óptico realizadas para estudiar la CFNR, se detectó desprendimiento parcial de vítreo en 40% de los ojos. En la mayor parte de los casos el vítreo se desprendió en los cuadrantes nasal y temporal, pero quedó adherido en los cuadrantes superior e inferior. Los ojos de pacientes con probable glaucoma y que presentaron desprendimiento parcial de vítreo posterior mostraron una CFNR significativamente más gruesa que los controles, encontrándose dicho engrosamiento en los cuadrantes superior e inferior.

En el presente estudio se utilizaron tomografías archivadas, no se estudiaron ojos normales. No se registró el largo axial que puede afectar el grosor de la CFNR. La miopía elevada está asociada con CFNR más delgada. No disponemos de dicha información en el presente estudio. Es poco probable que la disparidad en las mediciones del grosor de la CFNR pueda atribuirse a otras variables.

Fig. 2. Desprendimiento parcial de vítreo posterior unilateral en paciente 2. (ojo derecho, sin desprendimiento en cuadrantes superior e inferior). A. Imágenes de TCO del ojo derecho (panel izquierdo) y ojo izquierdo (panel derecho). Las flechas indican las partes de vítreo posterior aún sujetas.

B. Mediciones de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL) que muestran el engrosamiento de la capa de fibras nerviosas correspondiente al vítreo sujeto en el ojo derecho, como así también la diferencia en todos los parámetros con respecto al ojo izquierdo.

S = superior; T = Temporal; N = Nsal; I = Inferior; Imax = máximo cuadrante inferior: Smax = máximo cuadrante superior; Tavg = Promedio cuadrante temporal; Navg = promedio cuadrante nasal; Savg = promedio cuadrante superior; Iavg = promedio cuadrante inferior.

Línea continua: ojo derecho y línea punteada: ojo izquierdo.

La edad promedio fue considerablemente menor en el grupo con desprendimiento parcial de vítreo que en el de control. Informes normativos indican que hay un afinamiento promedio en el grosor de la CFNR de 0,2 a 0,3 µm por año. Sin embargo, la diferencia en el grosor de la CFNR de ojos con desprendimiento parcial y controles fue considerablemente mayor de la que se puede explicar por la diferencia de edad.

No es sorprendente que desprendimiento parcial de vítreo esté asociado con una CFNR más gruesa. Ejemplos de alteraciones de la interfase vítreo-retiniana que provocan cambios en la estructura de la retina y el nervio óptico que pueden registrarse mediante TCO se han observado en ojos con edema macular diabético, síndrome de tracción vítreo-macular y tracción vítreopapilar.

Encontramos que el desprendimiento parcial de vítreo está asociado con aumento del grosor de la CFNR, especialmente en los cuadrantes superior e inferior, muy probablemente por la tracción. 

Dado que hemos descubierto que más de un tercio de los pacientes sometidos a TCO del nervio óptico presentan desprendimiento parcial del vítreo posterior, esto podría tener importantes consecuencias en el uso de la TCO para el diagnóstico de glaucoma.

Conclusiones:

Más de un tercio de la población con probabilidad de glaucoma padece desprendimiento parcial de vítreo, los que indica que este es un fenómeno común. Los resultados sugieren que el grosor de la CFNR es mayor en pacientes con desprendimiento parcial de vítreo. Esto constituiría una limitación en el uso del grosor de la CFNR como criterio para evaluar el daño glaucomatoso en pacientes con desprendimiento parcial de vítreo posterior.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1. Quigley HA, Addicks EM, Green WR. Optic nerve damage in human glaucoma, III: quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema, and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol. 1982;100(1):135-146.
2. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-1181.
3. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1996;103(11):1889-1898.
4. Williams ZY, Schuman JS, Gamell L, et al. Optical coherence tomography measurement of nerve fiber layer thickness and the likelihood of a visual field defect.Am J Ophthalmol. 2002;134(4):538-546.
5. Sommer A, Katz J, Quigley HA, et al. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field loss. Arch Ophthalmol. 1991;109(1):77-83.
6. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. ArchOphthalmol. 1995;113(5):586-596.