Introducción

La infección del injerto protésico después de la reconstrucción vascular es una complicación rara pero devastadora y potencialmente mortal [1].  A pesar del éxito cada vez mayor obtenido con los dispositivos endovasculares, el Dacron (DuPont, Wilmington DE) y el politetrafluoroetileno son aún empleados de manera rutinaria en la reparación abierta tanto de los aneurismas como de la enfermedad aterosclerótica oclusiva. Se han tomado diferentes medidas para prevenir el desarrollo de una infección protésica, tales como el uso de antibióticos profilácticos perioperatorios, evitar las incisiones inguinales, adhesión a la esterilidad y el uso de injertos protésicos sintéticos que tienen ya sea rifampicina adherida o que están recubiertos con plata. No obstante, los injertos protésicos siguen siendo sensibles a la infección. Se ha reportado que la incidencia de infección en los injertos va desde el 0,6% al 3%, con una tasa de mortalidad oscilando entre el 5% y el 25% [1-4]. Aunque se han publicado varios estudios, reportando principalmente series pequeñas de infecciones protésicas, no existen guías claras en relación con el manejo diagnóstico y terapéutico. Tradicionalmente, el tratamiento de la infección protésica del injerto ha incluido antibióticos, resección de la prótesis infectada y bypass extra-anatómico, cuando está indicado [5-7].

Este estudio retrospectivo fue realizado para analizar las características clínicas, abordajes diagnósticos, estrategias terapéuticas y resultados de esta terrible complicación. El objetivo primario fue determinar si existen factores predictivos de la mortalidad.

Métodos

Entre enero de 1997 y diciembre de 2007, un total de 56 pacientes con antecedentes de reconstrucción vascular fueron admitidos por infecciones de los injertos en el centro terciario de derivación de los autores. Las infecciones de los injertos protésicos periféricos (3 femoro-femorales y 7 femoropoplíteos) y de los shunts arteriovenosos para diálisis, fueron excluidos de este estudio. Además, 2 pacientes con endoinjertos infectados fueron excluidos del análisis ulterior. Un total de 44 pacientes con infecciones de injertos protésicos centrales fueron los sujetos de este estudio retrospectivo. Las comorbilidades de los pacientes fueron definidas como lo recomienda el Ad Hoc Committee on Reporting Standars [8]. La enfermedad renal fue definida como un nivel de creatinina sérica de 2,5 a 5,9 mg/dL, un nivel de creatina > 6,0 mg/dL o diálisis o transplante renal. El diagnóstico de infección del injerto se basó en los siguientes criterios: (1) evidencia clínica de infección (por ejemplo, dolor, fiebre, edema y elevación de los parámetros de infección); (2) evidencia de infección del injerto en la tomografía computada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN), gammagrafía de glóbulos blancos o tomografía de emisión de positrones (PET por positron emisión tomography) con F18-fluorodesoxiglucosa combinada con TC; (3) hallazgos operatorios (por ejemplo, necrosis, líquido purulento, material del injerto infectado) y (4) aislamiento de microorganismos de la sangre, material de drenaje o prótesis. Para recolectar la información requerida, se consultó el sistema de administración de pacientes del hospital. Además, los médicos generales y los pacientes fueron contactados para completar todos los datos requeridos.

Las reconstrucciones vasculares primarias fueron categorizadas como reconstrucciones centrales o periféricas: la toracoabdominal, aortoilíaca, aortofemoral e iliofemoral fueron consideradas como reconstrucciones centrales y la femorofemoral y femoropoplítea como periféricas. La enfermedad subyacente fue categorizada como aneurismática o vascular oclusiva. El momento de la presentación clínica de la infección fue dividido en temprano y tardío. La presentación temprana se relacionó con alguno de los criterios descritos más arriba < 3 meses después de la operación primaria, mientras que la infección tardía ocurrió después de los 3 meses. La mortalidad temprana fue definida como la muerte < 30 días después de la admisión por infección protésica o dentro de la misma admisión hospitalaria y la mortalidad tardía como la muerte después de los 30 días.

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando en programa SPSS para Windows, versión 14.0.2 (SPSS, Chicago, IL). Los datos fueron presentados como medias ± desvío estándar (DE). Las diferencias entre las variables categóricas fueron testeadas utilizando la prueba de c2 de Pearson. Las diferencias entre medias fueron testeadas utilizando la prueba de Student de 2 colas (para variables con distribución normal) o la U de Mann-Whitney (para aquellas con distribuciones asimétricas). La significación estadística fue establecida en P < 0,05. El análisis univariado con las pruebas de log-rank fue realizado para determinar si uno o más factores relacionados con el paciente y con la enfermedad eran predictivos para la mortalidad. Las variables que tuvieron una influencia directa después del análisis univariado fueron ingresadas de una manera gradual hacia atrás en un modelo de regresión multivariada de Cox.

Resultados

Hubo 33 hombres y 11 mujeres (edad media, 71 años; rango, 51-88). Hubo considerable comorbilidad: casi la mitad de los pacientes tenían enfermedad cardíaca y un tercio enfermedad renal (Tabla 1). Los procedimientos de revascularización realizados antes del comienzo de la infección son listados en la Tabla 2. En el 80% de los casos, estuvieron involucradas reconstrucciones centrales. El 75% de las prótesis infectadas fueron implantadas inicialmente para una enfermedad aneurismática (26% en aneurismas rotos; 34% para aneurismas agudos no rotos y 40% electivos). Ocho prótesis fueron inicialmente implantadas en aneurismas primariamente infectados (por ejemplo, aneurismas micóticos) y hubo un aneurisma inflamatorio.

· TABLA 1: Características de los pacientes (n = 44)

Los datos están expresados como números (porcentaje) o como medias (rango). * Definidas de acuerdo con el Ad Hoc Committee on Reporting Standards [4]

· TABLA 2: Factores relacionados con la prótesis en la operación inicial

El 98% de los pacientes con infecciones de los injertos protésicos presentaron síntomas clínicos. Los síntomas encontrados más frecuentemente son listados en la Tabla 3. En el 86% de los casos, se pudieron aislar los microorganismos causales, 50% de los cuales fueron cultivados del material obtenido después de la inserción de un drenaje y 48% del material del injerto protésico obtenido durante la operación (Tabla 4). Los organismos cultivados más comunes son listados en la Tabla 3. La presentación clínica temprana, dentro de los 3 meses, ocurrió en el 43% de los pacientes. En la mayoría de los casos, el Staphylococcus coagulasa negativo o el Staphylococcus aureus fueron aislados. El S aureus  y la Escherichia coli tendieron a ser más comunes en los pacientes con presentación clínica tardía (intervalo promedio libre de infección, 33 meses). El intervalo medio libre de infección después de la operación primaria fue de 29 meses (rango, 0-154 meses). En este estudio, el Staphylococcus coagulasa negativo tendió a ser más común en la presentación clínica temprana en relación con otros microorganismos aislados, con un intervalo promedio libre de infección de 21 meses.

· TABLA 3: Sintomatología y microorganismos aislados

· TABLA 4: Diagnóstico de infección del injerto protésico

El diagnóstico fue hecho primariamente sobre la base de una combinación de la presentación clínica e imágenes adicionales, especialmente TC (75%). En el 30% de los casos, la TC se fusionó con PET con F18-fluorodesoxiglucosa. Las restantes modalidades de diagnóstico por imágenes usadas para diagnosticar las infecciones de los injertos protésicos son mostradas en la Tabla 4. Se usaron varias modalidades de tratamiento, con la administración de antibióticos y seguimiento estrecho, seguido por remoción completa del injerto y reconstrucción in situ. Los detalles de otras estrategias de tratamiento se describen en la Tabla 5.

· TABLA 5: Estrategias de tratamiento

La duración media del seguimiento alejado fue de 5 años, durante los cuáles 20 pacientes (46%) fallecieron. La mortalidad temprana fue observada en 4 pacientes (9%) después de la admisión por infecciones del injerto protésico. Tres de ellos murieron debido a falla orgánica múltiple y 1 por hemorragia masiva del muñón aórtico. La mortalidad tardía ocurrió en 16 pacientes (37%). La causa principal de muerte en el período tardío estuvo también relacionada con la enfermedad vascular (n = 7 [16%]) Cinco pacientes fallecieron por falla orgánica múltiple. Los otros 2 pacientes, por hemorragia masiva. Otras causas de muerte en el período tardío estuvieron relacionadas con la comorbilidad y fiueron predominantemente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardíaca y enfermedad maligna. Las causas de mortalidad son listadas en la Tabla 6. La sobrevida a 5 años de la infección del injerto protésico se muestra en la Figura 1.

· TABLA 6: Resultados después del tratamiento

· FIGURA 1: Curva de sobrevida acumulativa de Kaplan-Meier describiendo el seguimiento a 5 años de las infecciones de injertos protésicos.

En el análisis univariado con prueba de log-rank, de todos los factores relacionados con el paciente o la enfermedad, el tratamiento conservador fue identificado como predictivo de mortalidad. Los factores cercanos a la significación en el análisis univariado fueron ingresados en un modelo de regresión multivariado de Cox. Todos los otros factores se muestran en la Tabla 7. En el análisis multivariado, el tratamiento conservador fue el único factor predictivo significativo (tasa de riesgo 3,62; 95% intervalo de confianza, 1,17-11,24; P < 0,02).

· TABLA 7: Factores predictivos de mortalidad (análisis univariado)

* Después de admisión por infección.  ♦ Factor cercano a la significación

Comentarios

Este análisis retrospectivo muestra que el manejo de la infección de los injertos sigue siendo uno de los desafíos más difíciles para los cirujanos vasculares, principalmente debido a la heterogeneidad de la presentación clínica, comorbilidades y varias opciones disponibles de tratamiento. Los resultados de los autores muestran que la mortalidad postoperatoria fue sustancial en el grupo estudiado. El análisis de sobrevida mostró una sobrevida acumulativa a 2 años del 80% y a 5 años del 64% (Fig. 1). Esos números se correlacionan bien con las tasas de sobrevida halladas en estudios similares en la literatura [9-19].

En el presente trabajo, se trató de identificar los factores pronósticos para la mortalidad después de la admisión por infección del injerto protésico. Se halló que el tratamiento conservador era predictivo de mortalidad en el análisis univariado. El material protésico, los antibióticos al momento de la admisión, el comienzo de los síntomas después de la cirugía y el bypass extra-anatómico, fueron factores que se acercaron a la significación en el análisis univariado. El factor predictivo más importante de mortalidad en el análisis multivariado fue el tratamiento conservador con antibióticos, indicando que esa no debería ser una opción para el manejo de los injertos protésicos infectados. Sin embargo, hay un grupo de pacientes altamente comprometidos que podría beneficiarse con el tratamiento conservador, tal como aquellos que no pueden tolerar una reconstrucción quirúrgica extensa o que tienen injertos el localizaciones que no pueden ser resecados [1].

En relación con el tratamiento quirúrgico existen varias opciones. Una es la resección del injerto y un bypass extra-anatómico, mediante la colocación de un nuevo injerto a través de una ruta no infectada, que es aún ampliamente aceptado como el gold standard. En este estudio, este procedimiento fue realizado en el 18% de los pacientes, un abordaje que puede ser complicado por el estallido del muñón aórtico [1-4]. La resección del injerto y el reemplazo in situ con una prótesis de Dacron con rifampicina adherida o con vena autógena, es aducido como el más efectivo para evitar la reinfección según un meta-análisis comparando los resultados clínicos asociados con 4 modalidades de tratamiento para la infección del injerto aórtico, incluyendo bypass extra-anatómico, prótesis con rifampicina adherida, aloinjerto criopreservado y vena autógena [2]. La reconstrucción con una vena autógena no es una técnica nueva. En el año 2002, Daenens y col. [13], publicaron su experiencia de 10 años con 49 pacientes mostrando la mayor ventaja de la vena autógena (esto es, una baja tasa de infección) [14]. Sin embargo, hay desventajas asociadas con el uso de la vena autógena, incluyendo la necesidad de una evaluación dúplex preoperatoria y el tiempo quirúrgico extenso necesario para obtener esos vasos, que puede ser menos apropiado para pacientes con alto riesgo o en casos agudos [2,13]. Esta operación está también contraindicada en aquellos que tienen sistemas venosos profundos recanalizados o dominantes [13].

En casi el 27% de los casos, se aisló el Staphylococcus coagulasa negativo (Tabla 3). Es sabido que una presentación tardía de la infección del injerto protésico con staphylococcus coagulasa negativo puede ser manejada con procedimientos menos extensos [5]. No obstante, en la población de pacientes de este estudio, las infecciones de los injertos protésicos con staphylococcus coagulasa negativo tendieron a ser más comunes en la presentación clínica temprana en comparación con otros microorganismos aislados. No hubo diferencias en el tipo de tratamiento usado entre los injertos infectados con Staphylococcus coagulasa negativo y otros microorganismos.

El diagnóstico de las infecciones de los injertos no es fácil; los síntomas son inespecíficos, aún cuando la mayoría de los pacientes están sintomáticos. Con una sensibilidad y especificidad del 94% y 85%, respectivamente, la TC es considerada el mejor examen para confirmar el diagnóstico [20]. En este estudio, la TC no fue siempre suficiente para identificar la localización exacta del origen de la infección. La TC no puede distinguir la abscedación peri-injerto del líquido peri-injerto estéril y tiene una tasa alta de falsos positivos, especialmente dentro de las primeras 6 semanas después de la operación [21-24]. Para vencer este problema, los autores fusionaron la PET con F18-fluorodesoxiglucosa  con la TC en el 30% de los casos. La PET/TC fusionada no sólo localizó las lesiones sugestivas en todos los casos, sino que fue también muy sensible para determinar la extensión de las infecciones (Fig. 2). Esta información puede ser muy útil en la selección del tipo correcto de tratamiento.

· FIGURA 2: (A) Imagen de tomografía computada (plano transversal) de un hombre de 72 años de edad despujés de una aneurisma de aorta abdominal con una prótesis aortoilíaca de Dacron que se infectó con E coli. La imagen ilustra una infección en la rama derecha de la prótesis. (B) La misma imagen que en (A) después de la fusión una tomografía por emisión de positrones con F18-fluorodesoxiglucosa; la imagen muestra la extensión de la infección en ambas ramas, incluyendo la ingle izquierda. Este paciente fue tratado con recostrucción extra-anatómica después de la remoción completa del injerto.

Existen varias limitaciones en este estudio. No fue un estudio comparativo y el número de pacientes fue pequeño, pero la infección del injerto protésico es un evento infrecuente. En vista del número pequeño, la contribución de los diferentes factores de riesgo a la etiología de la infección del injerto es difícil de evaluar. Este estudio incluyó un grupo heterogéneo; diferentes materiales protésicos y diferentes tratamientos fueron usados. Debido principalmente a la heterogeneidad del grupo, el manejo de los injertos protésicos infectados debería ser altamente individualizado. Debido a las limitaciones de este estudio, los autores sienten que está justificada una mayor investigación con un volumen más grande de casos.

Conclusiones

El diagnóstico de infección de un injerto protésico vascular sigue siendo difícil. Debido principalmente a la heterogeneidad del grupo en su presentación clínica y la duración y tipo de antibióticos usados, con una sensibilidad diagnóstica disminuida como consecuencia de ello. La TC es la primera elección para el diagnóstico de la infección del injerto protésico, aunque la PET/TC fusionada ha sido probada y parece ser muy promisorio en un futuro cercano. El tratamiento de un injerto protésico infectado debería ser altamente individualizado. No existe el “mejor” tratamiento para una infección protésica, pero el uso de vena autógena en la reconstrucción ha ganado popularidad debido a su baja morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, en un paciente individual con un injerto protésico infectado, se deben considerar muchas cosas para determinar apropiadamente el tratamiento que erradicará con mayor probabilidad la infección y el salvataje del miembro a largo plazo con el riesgo más bajo. Considerando que el tratamiento conservador se asocia con una alta mortalidad, debería limitarse su uso a un grupo específico. Es necesario el establecimiento de un registro multicéntrico para asentar estas complicaciones y confirmar los hallazgos de este estudio.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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