El Congreso Europeo de Cardiología

¿Desfibrilador cardioversor implantable para todos los pacientes con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30%?

Estocolmo, Suecia

Después de más de 30 años de práctica clínica en numerosos estudios prospectivos aleatorios se demostró la eficacia del desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para (casi) erradicar la muerte súbita de causa cardíaca. En la actualidad el DCI es una indicación Clase IA en pacientes seleccionados adecuadamente. Incluso se considera poco ético no tener en cuenta una herramienta eficaz como el DCI como prevención secundaria.
 
Pero este debate se limita a pacientes en prevención primaria con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 30%. Para estos pacientes, no es necesario repetir datos ya conocidos. Se han publicado seis estudios de prevención primaria, en los que participaron 3907 pacientes con FEVI <0,35 y uno, el MADIT II (1232 pacientes), con FEVI <0,30. Globalmente, mostraron un índice de riesgo (IR) de 0,72, que indica una disminución del 28% en la mortalidad por todas las causas con los DCI en relación con el tratamiento tradicional.
 
La disminución en la mortalidad total obtenida en estos estudios fue sólo por la reducción de la muerte súbita, mientras que la muerte por insuficiencia cardíaca continuó siendo alta en estas poblaciones (muchos “detractores” del DCI dijeron que este tratamiento sólo cambia la causa de muerte, de muerte súbita a insuficiencia cardíaca). Esta presunción ya no es posible si consideramos el tratamiento con DCI como un todo e incluimos el tratamiento de resincronización cardíaca con un DCI como seguro (CRT-D, cardiac resincronization therapy). El CRT-D, además de eliminar el riesgo de muerte súbita, demostró claramente efecto sobre la muerte por insuficiencia cardíaca, mejorando aún más la tasa de mortalidad total.

Otras buenas noticias provienen de la prolongación de ocho años del estudio MADIT-II, que mostró una disminución del 37% en la mortalidad a los ocho años (del 31% cuando el estudio finalizó a los 20 meses) y la disminución del ’número de pacientes que es necesario tratar para salvar una vida’ de 17 a seis. Por ello actualmente se debería considerar al tratamiento con el DCI como ‘tratamiento crónico’ y no sólo de corto plazo.

Al analizar múltiples estudios aleatorios con DCI, Salukhe demostró que el beneficio en años de vida ganados se duplicaba al llegar al cuadrado del tiempo de seguimiento, mejorando así considerablemente el costo-eficacia del tratamiento con DCI.
 
¿Podemos entonces afirmar que se debe implantar el DCI en todos los pacientes con FE < 30%?

Hay por supuesto muchos pacientes con FEVI inferior al 30% que padecen importantes enfermedades asociadas que limitan mucho su expectativa de vida y que no deben recibir un DCI - y es evidente que se debe identificar a estos subgrupos. Pero, si se excluyen estos pacientes, es totalmente correcto recomendar el DCI para pacientes con FEVI < 30%.

¿Y para los pacientes ancianos en una sociedad que va hacia una población en la “cuarta edad’? ¿Podemos denegar este tratamiento sólo por la edad avanzada? Un par de estudios recientes halló que la supervivencia pos implante de los pacientes ancianos (mayores de 75 años) era de alrededor de cinco años, con beneficios similares a los de los pacientes más jóvenes.
 
Hay pocas intervenciones en medicina donde múltiples estudios hallaron uniformemente durante más de diez años una reducción del 20-30% en la  mortalidad total. La medicina basada en la evidencia y las consideraciones éticas de ofrecer tratamientos que prolongan la vida a todos los pacientes proporcionan un fundamento para los médicos clínicos.
 
El profesor John GF Cleland, de la Hull York Medical School, Reino Unido manifestó:

"No hay duda de que el DCI disminuye la mortalidad en pacientes con FEVI < 30%, sea la cardiopatía isquémica la causa de la disfunción ventricular o no lo sea. Cuando no hay arritmias ventriculares sintomáticas, el impacto es modesto".
 
El estudio MADIT-II incorporó a pacientes con infarto de miocardio previo y FEVI < 30% y los asignó aleatoriamente a DCI o control. Se excluyeron los pacientes con enfermedades asociadas no cardíacas graves y los que padecían insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA. En el grupo de control, la mortalidad fue del 31% a los tres años y en el grupo que recibió DCI fue del 22% (P = 0,007). Los beneficios fueron similares para los pacientes mayores o para los menores de 75 años y fueron independientes de la clase de la NYHA que tenían al incorporarse al estudio.
 
Por lo tanto, en el curso de tres años, por cada 100 DCI implantados, unos 20 pacientes sufrirían shock, unos 20 pacientes recibirían un marcapasos antitaquicardia, nueve pacientes más estarían vivos, 22 morirían a pesar del DCI y 69 sobrevivirían aunque no recibieran un DCI. De las muertes en el grupo de control, el 49% fueron súbitas, el 20% se debieron a insuficiencia cardíaca y el 12% fueron no cardíacas - y en los pacientes asignados a DCI fueron el 23%, el 38% y el 21% respectivamente.

De este modo, el DCI redujo la muerte súbita en alrededor de los dos tercios, pero la prevención de la muerte súbita llevó al aumento de las muertes por otras causas. El DCI también puede haber acelerado las muertes por insuficiencia cardíaca.
 
Asimismo, el estudio SCD-HeFT incorporó pacientes con FEVI < 35%, con una cantidad similar de pacientes con cardiopatía isquémica y sin ella y los asignó aleatoriamente a recibir placebo, amiodarona o un DCI de ‘sólo shock’. En el grupo control, la mortalidad fue del 36% a los cinco años.