Evaluación y tratamiento | 14 FEB 11

Importancia de la evaluación y el tratamiento adecuados en caso de trastorno oposicionista desafiante

El trastorno oposicionista desafiante se presenta en comorbilidad habitual con otras enfermedades psiquiátricas y puede preceder la aparición de trastorno disocial, abuso de sustancias y otros cuadros.

Introducción y objetivos

Uno de los trastornos de la conducta disruptiva más frecuentes observados en los niños y adolescentes es el trastorno oposicionista desafiante (TOD). Esta enfermedad se presenta en comorbilidad habitual con otros trastornos psiquiátricos y puede preceder la aparición de trastorno disocial, abuso de sustancias y otros cuadros. El tratamiento de estos pacientes puede ser difícil y requerir intervenciones psicosociales y farmacológicas, y debe administrarse lo antes posible para aumentar la probabilidad de eficacia y evitar una evolución desfavorable.

El objetivo del presente estudio fue elaborar recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes de hasta 18 años con TOD. Con este fin, se llevó a cabo una búsqueda de información mediante el empleo de las bases de datos PsycINFO y Melvyl, que se actualizó periódicamente para incorporar nuevos artículos.

Historia y epidemiología

El TOD apareció como enfermedad diagnóstica por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) publicada en 1980. El aumento de la precisión de los criterios para el diagnóstico se asoció con la disminución de su prevalencia. Los resultados de los estudios al respecto fueron heterogéneos, ya que la prevalencia varía entre el 1% y el 16%, según la metodología y los criterios de evaluación aplicados. Es necesario contar con información adicional sobre la prevalencia del trastorno en los niños de edad preescolar. No obstante, puede afirmarse que es más frecuente en presencia de un nivel socioeconómico bajo. Si bien se informó mayor frecuencia en los varones y durante la etapa prepuberal, se requiere más información para obtener conclusiones definitivas.

Etiología y factores de riesgo
La mayoría de la información sobre la etiología y los factores de riesgo del TOD proviene de estudios sobre el trastorno disocial. El origen del trastorno se vincula con factores biopsicosociales.

Comprender su etiología es fundamental para intervenir en forma temprana y aumentar las probabilidades de tratamiento eficaz.

En general, se considera que los factores biológicos son importantes en su aparición, ya que puede observarse el agrupamiento familiar de trastornos del mismo espectro. La información en este sentido es heterogénea, si bien se informó la importancia del temperamento y de factores exógenos, como la exposición a toxinas o a nicotina durante la vida intrauterina. También se destacó el papel de la afectación de la corteza prefrontal y de la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica, entre otros factores.

Entre los factores psicológicos se incluyen el apego inseguro y la crianza por parte de padres indiferentes. Los factores sociales como la pobreza, la violencia comunitaria y la falta de infraestructura también aumentan la probabilidad de presentarlo. Asimismo, los procesos sociales intrafamiliares se relacionan con la patogenia de la conducta disruptiva. Entre estos procesos se menciona la coerción, la falta de supervisión por parte de los padres y el abuso infantil.

Presentación clínica y evolución natural

El cuadro clínico se caracteriza por comportamiento negativista, hostil o desafiante que afecta el funcionamiento y se presenta durante un período mínimo de 6 meses. La imposibilidad para controlar el temperamento y el enojo y la venganza dirigidos hacia una figura de autoridad también son característicos. El diagnóstico suele efectuarse en niños de edad escolar y el cuadro clínico es menos grave en comparación con lo observado en presencia de trastorno disocial y otros trastornos disruptivos de la conducta.

Algunos autores refieren que los criterios diagnósticos existentes no serían aplicables de igual modo a varones y mujeres, ya que estas últimas manifestarían la agresividad en forma más indirecta. La mayoría de los niños no cumple los criterios para el diagnóstico de TOD luego de 3 años de seguimiento. El inicio temprano de la enfermedad se asocia con pronóstico más desfavorable. A medida que avanza la edad es más frecuente observar comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Los criterios para el diagnóstico de TOD o trastorno disocial difieren claramente. No obstante, la información sobre la posibilidad de comorbilidad entre ambos es poco precisa. Entre las enfermedades que deben distinguirse del TOD también se destaca el TDAH. La comorbilidad entre el TOD y el TDAH o el trastorno disocial se asocia con pronóstico desfavorable. Se propuso que el TDAH favorece la aparición de TOD y la transición entre el trastorno disocial y el TOD. La frecuencia de comorbilidades psiquiátricas y disfunción familiar y social es significativamente superior en los pacientes con TOD en comparación con lo observado en pacientes con otros trastornos psiquiátricos. También se sugiere una frecuencia elevada de comorbilidades con los trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Siempre debe considerarse la posibilidad de abuso de sustancias, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

Estrategia preventiva

La prevención es un factor clave y puede aplicarse en el ámbito escolar, médico y comunitario. La aplicación de programas como el Head Start en niños de edad preescolar puede ser de utilidad para evitar las conductas delictivas. Las visitas a las familias de riesgo en sus propias casas también arrojaron resultados positivos. El apoyo de los padres de los niños en edad escolar mediante estrategias de psicoeducación destinadas a favorecer la resolución de conflictos, el manejo del enojo y las habilidades sociales son muy útiles. En la adolescencia, la prevención puede realizarse mediante psicoeducación, entrenamiento vocacional y preparación académica. Los programas escolares también sirven para mejorar la conducta antisocial. Por último, se informó que los abordajes grupales no dan buenos resultados, ya que pueden favorecer el comportamiento antisocial.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TOD

La evaluación y el tratamiento satisfactorios de los pacientes con TOD requieren la conformación de una alianza con el paciente y su familia
Esta alianza deberá construirse con el paciente y la familia por separado. Es importante que el profesional aclare que su papel es ayudar al paciente. Otro factor para tener en cuenta es que la obtención de demasiada información mediante entrevistas a los padres y los maestros puede favorecer la alienación del paciente. Dado que los pacientes no suelen reconocer su problema y no tienen motivaciones para resolverlo, es importante tener empatía respecto del enojo y la frustración en lugar de condenar la conducta oposicionista y desafiante. En general, los pacientes son conscientes de su conducta y buscan explicarla en forma racional, aunque no encuentran satisfactorio su accionar. En este contexto, los profesionales deben conformar una alianza y procurar que los padres no se sientan acusados o juzgados. Es de utilidad brindar estrategias de crianza para afrontar los problemas de conducta del niño que serán discutidas para esclarecer las dudas y disminuir el nivel de frustración de los padres.

Es fundamental tener en cuenta las cuestiones culturales a la hora de efectuar el diagnóstico y administrar un tratamiento
Si bien no existe información suficiente sobre este tema, es sabido que los estándares de crianza pueden diferir según el origen racial y que esto debe ser considerado por parte de los profesionales. En este sentido, resulta interesante evaluar los estándares de obediencia y crianza, ya que la disciplina es un punto clave de discusión con la familia y los pacientes que presentan TOD.

 

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