Introducción

La modificación del estilo de vida, en particular las recomendaciones para seguir un patrón de dieta adecuado, por lo general ha sido aceptado como la piedra fundamental del tratamiento de los diabéticos tipo 2, con la expectativa de que una ingesta adecuada de energía y nutrientes mejora el control glucémico y reduce el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la adhesión a cambios saludables del estilo de vida es difícil para mucha gente, para quienes tomar comprimidos es, a menudo, una opción fácil. Antes de la introducción de los hipoglucemiantes orales, los únicos tratamientos disponibles eran la dieta y, para unos pocos, la insulina.

Durante la década de 1.970 las dietas prescritas y el grado de cumplimiento variaban muchísimo. A pesar de muchos estudios a corto plazo con pruebas concluyentes sobre el potencial de varias modificaciones para mejorar el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la aparición de nuevos agentes hipoglucemiantes orales, el uso cada vez mayor de insulina en la diabetes tipo 2, y la prescripción frecuente de estatinas y antihipertensivos pudo haber dado lugar a una mayor aplicación del tratamiento farmacológico y no nutricional. Paralelamente, en diabéticos tipo 2 se ha observado un aumento de la prescripción de fármacos cardioprotectores, la reducción de la presión arterial y del colesterol total y el colesterol LDL. Sin embargo, durante el mismo período se han ido deteriorando las medidas relacionadas con la adiposidad y el control glucémico.

En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se observó un deterioro inexorable en el control glucémico, independientemente de la naturaleza del tratamiento con hipoglucemiantes orales como así la renuencia de algunos pacientes a modificar en forma suficiente las prácticas del estilo de vida, lo que explicaría la preferencia por los medicamentos en vez de la dieta. Es probable que el potencial de los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV, un nuevo y costoso enfoque farmacológico que produce reducciones modestas de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en pacientes con diabetes 2 tratados con las dosis máximas de los tratamientos convencionales perpetúen esta tendencia. Por otra parte, el agregado de insulina a los pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de sulfonilureas y metformina puede provocar un aumento de peso adicional y un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia.

Los principales estudios que mostraron los beneficios del tratamiento dietético se llevaron a cabo antes de las recomendaciones que dieron lugar a la prescripción mucho mayor de medicamentos hipoglucemiantes y cardioprotectores y fueron de corta duración. Por lo tanto, el Estyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) investigó en qué medida las pruebas intensivas basadas en los consejos sobre alimentación pueden influir en el control glucémico y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas con diabetes tipo 2 que tenían hiperglucemia persistente y se mantenían en alto riesgo cardiovascular a pesar de seguir un tratamiento  farmacológico optimizado según las recomendaciones vigentes.

Métodos

Estudio controlado  y aleatorizado realizado en Dunedin, Nueva Zelanda. Los 93 participantes <70 años con diabetes tipo 2 y un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c), >7% a pesar del tratamiento farmacológico optimizado más, por lo menos, 2 de los siguientes factores: sobrepeso u obesidad, hipertensión y dislipidemia. Se realizó una intervención intensiva durante 6 meses mediante el asesoramiento dietético individualizado (de acuerdo con las recomendaciones nutricionales de la European Association for the Study of Diabetes); tanto la intervención como el control de los participantes continuaron bajo la vigilancia médica habitual.

Ambos grupos recibieron una sola vez el consejo de realizar actividad física, es decir, sobre la conveniencia de lograr por lo menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada en la mayoría de los días de la semana o bien o todos ellos. Los pacientes continuaron asistiendo a su prestador habitual para el control clínico de la diabetes (médico de cabecera o diabetólogo). A los os participantes del grupo control se les dijo que podrían recibir más asesoramiento que en función del resultado del estudio, y no tuvieron  más contacto con los investigadores, hasta que  aquellos asignados al azar para recibir la intervención intensiva en la dieta se evaluaron de nuevo al final de los 6 meses de prueba. El resultado primario final principal fue la medida de la HbA1c. Los resultados secundarios incluyeron las medidas de la adiposidad, la presión arterial y el perfil lipídico.

Resultados

Después hacer ajustes por la edad, el sexo y las mediciones basales, a los 6 meses se comprobó una diferencia en los niveles de HbA1c entre el grupo de intervención y el grupo control (-0,4%) estadísticamente significativa, hubo una disminución del peso basal (promedio: -1,3 kg.), del índice de masa corporal (promedio: -0,5) y e la circunferencia de la línea base (promedio: -1,6 cm.). Las diferencias más notables entre el grupo intervenido en la ingesta nutricional y el otro grupo fueron una disminución de la grasa saturada (promedio: -1,9% de la energía total,) y un aumento de las proteínas (promedio: 1,6% de la energía total).

Comentarios

En este estudio, el tratamiento de nutrición intensivo logró un mejor control tanto glucémico como de las medidas antropométricas en los pacientes con diabetes tipo 2 y con riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares cuyo control se consideró no satisfactorio a pesar del tratamiento farmacológico óptimo realizado basado en las guías internacionales. Este efecto se produjo a pesar de que algunos de los pacientes considerados con las dosis terapéuticas máximas pudieron reducir la dosis de los comprimidos o de la insulina. La magnitud de la reducción de la HbA1c (0,4%) es comparable con la observada en los ensayos clínicos al agregar un medicamento nuevo a los agentes convencionales. Por ejemplo, el uso de vildagliptina junto con los resultados de la insulina redujo un 0,3% la HbA1c, comparada con los efectos de la insulina sola.

La reducción de la HbA1c puede parecer modesta. Sin embargo, la relación entre la HbA1c y las complicaciones de la diabetes es continua, de modo que cualquier reducción de la HbA1c es probable que reduzca el riesgo de complicaciones. En el UKPDS, en el que no se utilizó ningún umbral para el riesgo, cada reducción del 1% de la HbA1c media se asoció con una reducción del riesgo del 21% para cualquier resultado final. Como era de esperar por los resultados de otros estudios, los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con varios fármacos fueron seguidos en forma prospectiva, los participantes del grupo control no mostraron una mejoría del control glucémico, a pesar de seguir aumentando la dosis o cambiar los hipoglucemiantes. Las medidas de la adiposidad mejoraron paralelamente a la mejora en la HbA1c, y las diferencias entre los dos grupos fueron también significativas. Esto se contradice con el tratamiento con insulina, de que el aumento de peso es un efecto común. La falta de de diferencias significativas en la presión arterial o el colesterol total y el colesterol LDL entre ambos grupos puede deberse a que los valores eran cercanos a los niveles objetivo al comienzo del estudio y a la eficacia de los antihipertensivos y modificadores de los lìpidos actuales.

Comparación con otros estudios

La modificación nutricional ha demostrado repetidamente que tiene el potencial de mejorar el control de la glucemia y reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 1 y tipo 2, pero no hay datos definitivos acerca de su potencial en el contexto del tratamiento intensivo con medicamentos recomendados en la actualidad. En un pequeño estudio, Aas y col. sugirieron que la intervención en el estilo de vida era tan eficaz como la insulina para mejorar el control glucémico en los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con las dosis máximas toleradas de hipoglucemiantes orales, junto con otros beneficios en que el cambio del estilo de vida se asoció con pérdida de peso, mientras que los asignados a la insulina ganaron peso. En otro estudio pequeño, Goudswaard y col., en un grupo similar de pacientes confirmaron que un programa intensivo de educación, incluyendo la dieta, tenía el potencial de mejorar el control de la glucemia en la medida en que la demora en la introducción de la insulina se consideró apropiada.

Tanto el estudio ICAN como el Look AHEAD también mostraron los beneficios de una intervención el estilo de vida en pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, pero en esos estudios los pacientes no necesariamente tenían una mal control glucémico y no se intentó optimizar el tratamiento farmacológico antes; en lugar de control de la glucemia, el resultado primario fue la pérdida de peso. Hasta la fecha, ningún estudio ha tenido como objetivo las cuestiones examinadas aquí, teniendo en cuenta que cada vez más notable cómo los pacientes con diabetes tipo 2 reciben la prescripción de un número creciente de medicamentos y cómo las personas no diabéticas en todo el mundo tienen cada vez más sobrepeso y obesidad. El exceso de adiposidad se asocia no solo con un control más difícil de la glucemia y complicaciones diabéticas sino también con un mayor riesgo de otras afecciones graves y mortalidad, incluido un mayor riesgo de diversos cánceres importantes.
 
Fortalezas y limitaciones del estudio

La mayor fortaleza del estudio es la baja tasa de abandono durante todo su desarrollo el estudio, y el hecho de que la intervención dietética se basó en las guías internacionalmente aceptadas. El enfoque de la dieta no preceptiva, la consideración de los antecedentes de los participantes y sus circunstancias socioeconómicas y,la no dependencia de los preparados comerciales para hacer el reemplazo de las comidas pudieron haber contribuido con la elevada tasa de permanencia en el estudio. El hecho de que los participantes eran voluntarios dispuestos a hacer cambios sustanciales en el estilo de vida como así la duración de la intervención durante 6 meses podrían ser tomado como limitaciones del estudio. Sin embargo, hubo un nivel elevado de motivación y cumplimiento, condiciones esenciales de toda opción terapéutica en la diabetes, siendo el tema central la eficacia de la intervención dietética y no su mantenimiento. La necesidad de explorar distintos enfoques de autocontrol, incluida la adopción y el mantenimiento de los cambios nutricionales, es ampliamente reconocido.
 
Implicancias

Las guías del Grupo de Estudio de Diabetes y Nutrición son menos prescriptitas que muchas anteriores. Ellos reconocen que para la diabetes tipo 2 se pueden prescribir diversos patrones dietarios. Estas guías relativamente nuevas enfatizan el uso de una dieta con la energía total adecuada, compuesta por frutas, vegetales, cereales integrales y pocas grasas y proteínas, lo que es más importante que las proporciones precisas de la energía total provista por los macronutrientes  más importantes. Para las personas que prefieren una mayor ingesta de grasas, una dieta tipo Mediterránea es perfectamente aceptable ya que la fuente de grasas proviene de aceites monoinsaturados y poliinsaturados. Por lo tanto, las guías pueden contemplar pautas culturales y preferencias personales siendo la dieta Mediterránea aceptable como una dieta hipograsa rica en alimentos que contienen carbohidratos mínimamente procesados. La diversidad de las opciones compatible con las guías de la American Diabetes Association favorece la adherencia a la dieta.

Las observaciones no deben ser tomadas de ninguna manera como una sugerencia de que los cambios sustanciales en la dieta se traducirán en una reducción demostrable del riesgo, ya que no es una tarea fácil. En general, se requiere un especialista en nutrición para entusiasmar al paciente para que cambie sus hábitos nutricionales. Sin embargo, la mejoría del control glucémico observada en el presente estudio alienta a los pacientes para modificar sus hábitos alimenticios, aún sabiendo que estos cambios implican un cambio importante en la práctica actual. Esto requiere no solo el asesoramiento especializado sino también el apoyo de la familia y del entorno, para que se haga posible la elección apropiada de los alimentos.

Conclusiones

El asesoramiento dietético intensivo tiene el potencial de mejorar sensiblemente el control glucémico y las mediciones antropométricas en los pacientes con diabetes tipo 2 y HbA1c insatisfactoria a pesar del tratamiento sensiblemente con hipoglucemiantes.

♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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