La trombosis temprana del stent

Introducción

Muchos estudios recientes demostraron que la agregación plaquetaria residual (APR) afecta el pronóstico cardiovascular en los pacientes sometidos a terapia antiagregante dual tras una angioplastia (ATC). La trombosis del stent (TS) es una complicación grave con una mortalidad cercana al 50%. Con respecto a su fisiopatogenia, múltiples estudios de casos y controles sugieren que se debe a una asociación con la agregación plaquetaria. En una investigación reciente se observó que la menor respuesta al clopidogrel fue un predictor fuerte de la incidencia del compuesto de TS (temprana o tardía). El objetivo del presente trabajo fue evaluar la asociación entre la agregación plaquetaria luego de una ATC y la incidencia de TS (la TS temprana y la TS tardía a los 3 meses) en un grupo de pacientes a los que se les había implantado cualquier tipo de stent.

Métodos

El siguiente estudio fue de tipo monocéntrico y observacional. A los pacientes que ingresaron al hospital para someterse a una ATC por enfermedad coronaria sintomática se les realizaron análisis de la función plaquetaria. Se consideró la incidencia combinada de TS temprana (≤ 30 días) y TS tardía (dentro de los 3 meses) como el criterio principal de valoración.

Un total de 1 286 pacientes fueron enrolados en el estudio y, de ellos, 1 019 estaban en seguimiento por la incidencia de TS. Estos últimos consistieron en individuos consecutivos, no seleccionados, a los cuales se les implantó un stent por enfermedad coronaria sintomática. De ellos, 741 recibieron un stent metálico y 278, un stent liberador de drogas (SLD).

Se incluyeron a los pacientes > 18 años que habían dado su consentimiento de forma voluntaria. Todos ellos recibieron una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel antes de la ATC y luego, una dosis de 75 mg/día como mínimo por 6 meses en caso de implante de un stent metálico, y por 12 meses si se trataba de un SLD. Además, todos recibieron 500 mg de aspirina intravenosa antes de la ATC y luego, 100 mg/día. La mayoría de los pacientes ya se encontraban en tratamiento con aspirina. Finalmente, todos los sujetos sometidos a la ATC recibieron heparina no fraccionada en una dosis de 70 U/kg.

La muestra de sangre se extrajo a las 6 horas de la administración de la dosis de carga de clopidogrel, es decir, cuando se alcanza el máximo efecto antiagregante. Luego, se determinó el porcentaje de agregación plaquetaria tras la estimulación con adenosín difosfato. La APR se determinó como la máxima agregación y la agregación final.

Los investigadores evaluaron la incidencia de TS a los 3 meses tras revisar las historias clínicas y las angiografías, en caso de presentarlas. La TS temprana fue la que se presentó dentro de los primeros 30 días de la ATC índice, mientras que la tardía fue la que se presentó en un tiempo mayor.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de TS dentro de los 3 meses de seguimiento. El objetivo primario de los autores fue investigar las diferencias entre la agregación plaquetaria luego de la ATC en pacientes con TS y compararla con la de los sujetos que no presentaron dicha complicación. El objetivo secundario fue comparar la asociación entre la APR y los eventos entre los pacientes con TS temprana y con TS tardía.

Los valores continuos se presentaron como media ± desvío estándar, y los de distribución no normal como mediana y rango intercuartil. Para determinar los predictores de TS se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox y se incluyeron los factores relevantes, es decir, la función ventricular izquierda, la edad, el sexo, la diabetes mellitus, la función renal, el tipo de stent y la agregación plaquetaria máxima o la final.

Resultados

De los 1 019 pacientes incluidos en el estudio, 505 (49.6%) fueron ingresados por síndrome coronario agudo, 514 (50.4%), por angina de pecho estable y se sometieron a una ATC electiva. Al 72.7% de los enfermos a los que se les practicó una ATC se les implantaron stents metálicos, mientras que al 27.3% se le implantaron SLD. Menos del 10% de los pacientes recibieron un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa durante el procedimiento. La incidencia global de TS fue de 29 casos (2.8%), de los cuales 15 (1.5% del total) la presentaron en forma temprana. Catorce pacientes (1.4%) presentaron TS tardía. La mediana de tiempo de aparición de la TS temprana fue de 12 días y la de la TS tardía, de 57 días. Los sujetos que sufrieron TS tuvieron un valor de APR significativamente mayor que los pacientes que no la presentaron. Al analizar individualmente los resultados de la TS temprana y la TS tardía, las diferencias se basaron en el mayor grado de agregación plaquetaria en los pacientes con TS temprana. Por el contrario, los autores no observaron diferencias significativas para la TS tardía.

Por un lado, los individuos que sufrieron una TS temprana presentaban con mayor frecuencia diabetes (p = 0.01) e insuficiencia renal (p < 0.001). Por otro lado, tuvieron con menor frecuencia hipertensión arterial (p < 0.01), se encontraban medicados con menor frecuencia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (p = 0.01), betabloqueantes (p < 0.001) y estatinas (p < 0.01), y tenían una función ventricular más deteriorada (p < 0.001).

A los 3 meses de seguimiento, se observaron 60 (5.9%) eventos cardiovasculares. Los pacientes considerados como que no respondían al tratamiento con clopidogrel fueron los que mostraron la mayor incidencia de eventos cardiovasculares combinados y de TS a los 3 meses, comparados con los sujetos con una respuesta adecuada.