Los antidepresivos son utiles en algunos pacientes con depresión bipolar

Introducción y objetivos

A pesar de las controversias existentes, el empleo de antidepresivos para el tratamiento de los pacientes bipolares es frecuente en presencia de episodios depresivos que no responden al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. La información sobre los riesgos y beneficios de esta práctica es poco clara. El presente estudio de revisión se llevó a cabo con el objetivo de obtener información actualizada sobre el empleo de antidepresivos en pacientes con depresión bipolar aguda. Asimismo, se evaluaron los riesgos de viraje maníaco asociados con la administración de antidepresivos y el efecto de la interrupción de dicho tratamiento. Los estudios incluidos fueron obtenidos mediante una búsqueda en la base de datos MEDLINE, entre otras fuentes.

Eficacia y seguridad del tratamiento agudo con antidepresivos
Si bien en general se considera que el balance riesgo-beneficio asociado con el empleo de antidepresivos en pacientes bipolares es desfavorable, algunos sujetos responden bien a dicho tratamiento. De acuerdo con los resultados de un metanálisis, los antidepresivos son beneficiosos a corto plazo en pacientes bipolares que presentan depresión y no aumentan el riesgo de viraje maníaco. No obstante, los resultados de otros estudios aleatorizados y controlados indican la necesidad de evaluar el tema con mayor profundidad. Los estudios seleccionados para realizar la presente revisión se efectuaron en 2 515 pacientes bipolares, en su mayoría tipo I. las drogas más estudiadas fueron la paroxetina y el bupropión, seguidos por la fluoxetina y la imipramina.

Paroxetina
Se evaluó la información obtenida en seis estudios aleatorizados y controlados. De acuerdo con los resultados de un ensayo llevado a cabo en pacientes con depresión bipolar aguda, el tratamiento combinado con paroxetina o imipramina y litio resultó superior al tratamiento combinado con placebo y litio en pacientes con litemias menores o iguales a 0.8 mEq/l. En este caso, el tratamiento combinado con paroxetina fue el mejor tolerado. En cambio, en un estudio efectuado en el contexto del Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) se concluyó que la administración de paroxetina o bupropión tiene una efectividad limitada. No obstante, la interpretación de los resultados se vio limitada por cuestiones metodológicas. De acuerdo con los resultados de otra investigación, la administración de paroxetina se asocia con índices de cumplimiento y eficacia similares respecto de la administración de otros antidepresivos. Sin embargo, los índices de respuesta fueron mayores al administrar paroxetina que con el uso de amitriptilina. Young y colaboradores compararon el resultado del agregado de un estabilizador del estado de ánimo o de paroxetina a pacientes bipolares que ya recibían un estabilizador y presentaban depresión. Si bien ambos grupos mejoraron significativamente, el cumplimiento del tratamiento fue superior entre los que recibieron el antidepresivo. En otro estudio realizado en 30 pacientes con depresión bipolar tratados con estabilizadores del estado de ánimo se concluyó que el agregado de paroxetina, risperidona o ambas demuestra una efectividad similar y moderada. En este caso, la frecuencia de viraje maníaco fue baja. De hecho, sólo un paciente presentó hipomanía leve al recibir paroxetina. Puede concluirse que la administración de esta droga sería beneficiosa para un subgrupo de pacientes con depresión bipolar y se asociaría con un índice bajo de viraje maníaco ante la administración concomitante de un estabilizador del estado de ánimo. Sin embargo, no es posible definir las características de los pacientes que responderán adecuadamente al tratamiento.

Fluoxetina
Se identificaron cuatro estudios aleatorizados y controlados sobre el empleo de fluoxetina para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. De acuerdo con lo informado, la administración de fluoxetina se asocia con un índice de respuesta superior a la administración de imipramina o placebo. No obstante, la mayor parte de la información sobre la utilidad de la fluoxetina se obtuvo en estudios sobre su empleo combinado con olanzapina. Los resultados de los tres trabajos encontrados al respecto permiten recomendar el tratamiento combinado con fluoxetina y olanzapina en caso de depresión bipolar. Dicha combinación resultó superior a la monoterapia con olanzapina o placebo y permitió una mejoría de la calidad de vida de los pacientes. En cambio, en otro estudio no se hallaron beneficios al emplear la combinación olanzapina-fluoxetina, aunque la cantidad de pacientes incluida fue demasiado escasa como para obtener conclusiones definitivas. Otros autores observaron la superioridad del tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina respecto de la administración de lamotrigina durante la primera semana de estudio. Sin embargo, luego de 7 semanas no se verificaron diferencias entre ambos tratamientos en términos de índice de respuesta. Es posible que la combinación de fluoxetina y olanzapina se asocie con un efecto sinérgico que no se observa con la monoterapia con olanzapina. Por último, los índices de viraje maníaco vinculados con el empleo de fluoxetina fueron generalmente bajos y similares a los registrados en pacientes tratados con paroxetina.

Bupropión
De acuerdo con lo informado, los índices de respuesta asociados con la administración de bupropión fueron similares a los observados al administrar otros antidepresivos, y oscilaron entre el 32% y el 55%. En otros estudios se obtuvieron resultados similares al comparar la administración de bupropión frente al empleo de idazoxan o topiramato en términos de respuesta y cumplimiento terapéutico. No obstante, la cantidad de pacientes evaluados fue escasa. En otro estudio realizado en 174 individuos se observaron resultados equivalentes ante la administración de bupropión, sertralina o venlafaxina a pacientes con depresión bipolar, en términos de índice de respuesta. Por último, los índices de viraje maníaco asociados con el empleo de bupropión serían similares a los observados al administrar paroxetina o sertralina.

Antidepresivos tricíclicos
Se seleccionaron siete estudios controlados y aleatorizados sobre el empleo de imipramina, amitriptilina o desipramina en pacientes con depresión bipolar. En general, los resultados indicaron la superioridad de los agentes tricíclicos frente al placebo, aunque los índices de respuesta fueron inferiores a los vinculados con el tratamiento con antidepresivos más nuevos. La imipramina fue la droga más estudiada. Los resultados de dos de los cuatro ensayos sobre su empleo indicaron su superioridad respecto del placebo. No obstante, la imipramina fue menos efectiva que la fluoxetina y la tranilcipromina. También se informó que la imipramina provoca índices de viraje superiores y más efectos adversos que la moclobemida. Los dos estudios sobre la amitriptilina disponibles se llevaron a cabo en una cantidad limitada de pacientes e indicaron la ausencia de superioridad frente a la paroxetina. A esto debe sumarse la mayor cantidad de efectos adversos graves provocados por el agente tricíclico. El único trabajo disponible sobre el empleo de desipramina señaló índices de respuesta similares a los obtenidos con el bupropión. Sin embargo, la frecuencia de viraje maníaco fue superior entre los pacientes tratados con desipramina. La información disponible permite concluir que los antidepresivos tricíclicos no son de elección para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda.