Exposición a antibióticos | 07 JUN 10

Infecciones urinarias resistentes a antibióticos en niños

Efecto del uso de antibióticos en la aparición de gérmenes urinarios resistentes a los mismos.
Autor/a: Dres. Amanda A. Paschke, Theoklis Zaoutis, Patrick H. Conway, Dawei Xie and Ron Keren Pediatrics 2010; 125; 664-672

El tratamiento eficaz de las infecciones bacterianas requiere la pronta iniciación del tratamiento antibiótico para el cual el patógeno causal es susceptible. La  selección inicial de los antibióticos (ATB) es casi siempre empírica; el médico debe elegir un antimicrobiano sin el conocimiento exacto de la especie bacteriana que está causando la infección o su patrón de sensibilidad. Por lo tanto, debe basar su decisión en la relación entre la cobertura antimicrobiana y el tipo de infección y con los patrones de resistencia local de los patógenos más probables. La aparición de resistencia a los ATB presenta serios desafíos a este paradigma de selección antimicrobiana empírica. Siendo en primer lugar una preocupación en pacientes hospitalizados, la prevalencia de enfermedades causadas por bacterias resistentes, tales como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y uropatógenos resistentes está aumentando en la comunidad, y dificulta la decisión médica juiciosa sobre la selección empírica del ATB adecuado. Sin mayores sorpresas, las infecciones por estos organismos resistentes se han asociado con fracasos de tratamiento y resultados adversos.

En los últimos años, las bacterias resistentes se han convertido en un problema cada vez mayor en las infecciones del tracto urinario (ITU). Numerosos informes han documentado tasas de resistencia de Escherichia coli a trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y a la ampicilina de aproximadamente 20% y  40% respectivamente, con duplicación de estas tasas de resistencia en tan sólo 4 años. En un estudio pediátrico sobre resistencia de la E. coli a los antibióticos en lTU, las tasas de resistencia eran tan altas como 45% para ampicilina y 31% para TMP-SMX, ambos  agentes de primera línea comúnmente utilizados para el tratamiento de ITU en niños. Un estudio posterior demostró tasas similares de resistencia a estos agentes y tasas de resistencia a cefalosporinas de primera y tercera generación del 25% y 3% - 4%, respectivamente. Estos patógenos urinarios resistentes tienen importantes implicancias en los resultados clínicos. La resistencia a ATB puede resultar en retrasos del tratamiento, aumentando el riesgo de progresión a pielonefritis aguda y cicatrices renales, así como mayores costos en salud en comparación con infecciones causadas por patógenos sensibles.

Varios factores contribuyen al desarrollo de resistencia a ATB como ser: cuidado y atención del niño, contacto con miembros de la familia colonizados por bacterias resistentes a los ATB, edad, y  exposición hospitalaria; sin embargo, numerosos estudios han demostrado que el factor de riesgo más importante para el desarrollo de resistencia es la exposición previa a agentes antimicrobianos. En adultos se ha establecido una asociación entre el uso de ATB y resistencia de los patógenos urinarios a antimicrobianos de 1º línea mediante estudios ecológicos y a nivel de pacientes. La relación entre el uso de ATB con una primera ITU por un patógeno bacteriano resistente en niños sanos es desconocida. El estudio de los autores se centró en el uso de ATB y resistencia a los mismos en niños no hospitalizados que recibieron diagnóstico de ITU en el ámbito de la atención primaria. Se evaluó la relación entre la exposición a diferentes tipos de agentes antimicrobianos, el tiempo desde la exposición a los ATB y la ITU, y el desarrollo de ITU resistentes a los ATB.

Métodos

Diseño del estudio y participantes
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 533 pacientes ambulatorios pediátricos que recibieron su primer diagnóstico de ITU entre el 1 de julio 2001 y el 31 de mayo de 2006. La cohorte fue conformada a partir de los niños atendidos en los 27 consultorios pediátricos del Hospital de Niños de Philadelphia (HNP), Pennsylvania (EEUU), red de atención primaria que utiliza una historia clínica electrónica común (HCE).

Criterios de elegibilidad
Se realizó una búsqueda mediante la HCE de niños entre 6 meses y 6 años de edad al momento de su primera ITU, definida con un urocultivo positivo con 50000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un organismo causante conocido de infección urinaria y tomado por cateterismo o al acecho. Los registros de todos los niños elegibles para su inclusión confirmaron el cuadro identificado como su primer diagnóstico de ITU. Para el armado de una cohorte de niños con atención continua, los participantes debían tener un mínimo de 2 visitas a su centro de atención primaria antes del diagnóstico de ITU. Los niños fueron excluidos si en la HCE se hallaban códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9º Revisión para condiciones comórbidas que incluyeran tumores malignos, diabetes, enfermedad de células falciformes, inmunodeficiencias, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad renal y trastornos asociados, y malformaciones genitourinarias o patologías asociadas. Estas condiciones pueden influir en los tipos de bacterias infectantes y en la oportunidad para la colonización con bacterias resistentes a los ATB, tanto del medio ambiente como a través de selección por la exposición prolongada a los antimicrobianos.

Fuentes de datos
Los datos fueron abstraídos por vía electrónica de la HCE del HNP. La HCE contiene un historial de visitas del paciente, incluyendo las asistencias al servicio de urgencias del HNP y su ingreso hospitalario, información demográfica, datos de laboratorio, información sobre prescripciones, y la historia médica. También se revisaron las historias clínicas en papel para incluir los resultados de las pruebas y los registros de la atención recibida fuera de la red y que no habían sido escaneadas en la HCE. Por cada niños incluido, se extrajeron y revisaron datos sobre exposición a ATB, sensibilidad a antimicrobianos, y asistencia en salud del niño y sus hermanos.

Variables de exposición
La variable de exposición principal fue la recepción anterior de 1 de los 5 ATB más comúnmente prescriptos. Se definió la exposición a los ATB de interés mediante la identificación de los 5 antimicrobianos indicados con más frecuencia entre los datos de prescripción de la muestra estudiada. Para explorar la relación entre el tiempo de la exposición al ATB y el desarrollo de una ITU resistente, los autores caracterizaron a la exposición como aquella ocurrida dentro del plazo de 30 días previo al diagnóstico de ITU, dentro de los 60 días, y dentro de los 120 días previos al diagnóstico. Cuando el niño no había recibido ATB dentro de los 120 días previos a la ITU, se caracterizó como no expuesto. El intervalo de tiempo fue definido como el tiempo entre el último día de exposición a ATB y la fecha del diagnóstico de ITU. También se recogió información sobre las covariables importantes que pueden influir en la colonización con organismos resistentes a los ATB, como la edad, sexo, raza, número de hermanos, asistencia de cuidado infantil, e ingresos hospitalarios recientes. La asistencia de cuidado infantil es registrada en la sección social de la HCE. Debido a la ausencia de entradas para muchos pacientes, esta variable se codificó ya sea como mención o no de la asistencia infantil. Se determinó el número de hermanos para cada participante  comparando la base de datos del niño con otros niños que compartan la misma dirección y número de teléfono. Si los niños cruzados presentaban hermanos o se relacionaban con otros no fue importante, porque el objetivo principal fue considerar una estrecha proximidad con otros niños como factor de riesgo para el desarrollo de resistencia antimicrobiana.

Variables de resultado
El resultado primario de interés fue el desarrollo de una ITU con un patógeno resistente a ATB. En el armado de la cohorte, se definió a la infección urinaria por un urocultivo con > 50000 UFC/ml de un único organismo. La muestra de orina tuvo que ser obtenida por cateterismo o al acecho. Un organismo fue definido como resistente cuando se informó en el perfil de sensibilidad de los resultados del urocultivo "resistencia" o "resistencia intermedia" a la ampicilina, TMP-SMX, amoxicilina-ácido clavulánico, y cefalosporinas de primera y de tercera generación. Se consideró a la resistencia a amoxicilina y ampicilina y a la resistencia a amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactam intercambiables ya que cada par de estos agentes antimicrobianos tiene un mecanismo de acción similar y los resultados de la microbiología generalmente reportan la resistencia a uno u otra pero no ambos.

Análisis estadístico
Se generaron estadísticas descriptivas para todas las variables de resultado y de exposición. Para cada ATB, se llevó a cabo un análisis univariado utilizando x2 y regresión logística simple para determinar la asociación entre cada exposición y el desarrollo de ITU con un patógeno resistente. Las variables que se asociaron con resistencia a ATB en un nivel de significación de p ≤ 0.2 se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariado. Se utilizó el modelo final para generar probabilidades predictivas de resistencia a cada ATB dada la exposición a un antimicrobiano en particular dentro de cada uno de los 3 intervalos de tiempo. Los análisis para cada resultado de resistencia a los ATB incluyeron sólo pacientes con aislamientos que eran potencialmente susceptibles a los antimicrobianos. Por ejemplo, pacientes con aislamiento de Pseudomona no fueron incluidos en el análisis de resistencia a ampicilina, debido a la resistencia universal conocida de este organismo a la misma.

Resultados

Características de los pacientes
Entre los 533 niños que fueron identificados con una primera ITU, la mayoría eran mujeres (92%), de raza blanca (60%), y de 1 a 4 años de edad (61%). El organismo predominantemente aislado de los urocultivos fue Escherichia Coli (80%). Las tasas de resistencia de E.Coli fueron del 46% para ampicilina, 15% para TMP-SMX, 17% para amoxicilina-clavulánico, 7% para cefalosporinas de 1º generación, y 1% para cefalosporinas de 3º generación. Un total de 8%, 14% y 21% de los niños estuvieron expuestos a ATB dentro de los 30, 60 y 120 días de la ITU, respectivamente. La amoxicilina fue el antimicrobiano más comúnmente prescripto; 13% de los niños en la cohorte la recibieron, representando el 61% de los que recibieron algún antimicrobiano dentro de los 120 días de su infección urinaria. Las prescripciones de ATB fueron para las siguientes indicaciones: otitis media (51%), sinusitis (11%), faringitis (10%), disuria (10%), neumonía (5%), otras infecciones del tracto respiratorio (5%), infecciones de piel y partes blandas (5%), y otras indicaciones (4%).

Análisis univariado

1. Resistencia a ampicilina
La indicación de amoxicilina dentro de los 30 días previos a la ITU se asoció significativamente  con resistencia del patógeno urinario a la ampicilina (Odds Ratio [OR]: 3.2 [IC 95%: 1.4-6.9]). La edad < a 1 año se asoció significativamente con un mayor riesgo de resistencia a la ampicilina (OR: 1.7 [IC 95%: 1.0 -2.8]). Otros factores asociados con resistencia a la ampicilina fueron: sexo femenino (OR: 2 [IC 95%: 0.9-4.3]), raza negra (OR: 1.3 [IC 95%: 0.9 -2.0]), la presencia de 2 hermanos en el hogar en comparación con 1 hermano (OR: 1.2 [95% IC: 0.8-1.8]), y hospitalización dentro de los 60 días de la ITU (OR: 4.4 [IC 95% IC: 0.9 -21.8]).

 

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