Sus complicaciones | 31 DIC 12

Psoriasis: el hígado y el tracto gastrointestinal

La presencia de comorbilidades tiene implicancias importantes en el manejo global de los pacientes.
Autor/a: Dres. Paolo Gisondi, Micol Del Giglio, Alessandra Cozzi & Giampiero Girolomoni Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 155–159

Desarrollo

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, inmunomediada que frecuentemente se asocia a comorbilidades.  La más común es la artropatía psoriásica y las enfermedades inflamatorias intestinales que comparten con la psoriasis mecanismos patogénicos y genéticos comunes; desórdenes cardiometabólicos como enfermedades cardiovasculares isquémicas, hipertensión, obesidad, diabetes, dislipemia aterogénica, hígado graso, que se caracterizan por ateroesclerosis acelerada, insulino resistencia e inflamación crónica persistente; y enfermedades psicológicas incluyendo ansiedad y depresión, que se relacionan fuertemente con la calidad de vida.  Esta revisión focaliza en los desórdenes del hígado y del tracto gastrointestinal más frecuentemente asociados a la psoriasis.  En particular, se discute la asociación epidemiológica entre psoriasis y enfermedad de hígado graso no alcohólica (NAFLD) y entre psoriasis y enfermedad de Crohn (CD), colitis ulcerosa (UC) y enfermedad celiaca (tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de enfermedad hepática grasa no alcohólica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y enfermedad celíaca en pacientes con psoriasis en la población general de Europa y Norte América.

. Prevalencia en pacientes con psoriasis (%) Prevalencia en la población en general (%)
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 48-59 (6.7) 20-30 (2)
Enfermedad de Crohn 0.5 (24) 0.004-0.04 (18)
Colitis ulcerada 0.5 (24) 0.05-0.07 (18)
Enfermedad celíaca 0.2-4.3 (54-57) 1 (44)

Hígado graso no alcohólico.

Incluye un espectro de condiciones que involucran al hígado graso, que es una esteatohepatitis no alcohólica, que es relativamente benigna, que puede evolucionar a la fibrosis, cirrosis, y eventualmente hepatocarcinoma.  El hígado graso no alcohólico representa la causa más común de tests de función hepáticas anormales en Europa y Estados Unidos. Su prevalencia se estima en el 20-30% en la población general en varios países. Un gran número de individuos están en riesgo de desarrollar enfermedad hepática avanzada. También hay evidencia que sugiere que el hígado graso no alcohólico puede estar relacionado con eventos cardiovasculares independientemente de los factores de riesgo convencionales. 

El hígado graso no alcohólico es actualmente considerado como una manifestación hepática del síndrome metabólico, ya que depende del estado de insulino resistencia subyacente.  Considerando que el síndrome metabólico se asocia con la psoriasis y el hígado graso no alcohólico, es probable que ambas entidades puedan coexistir en los mismos pacientes. En un estudio reciente, la frecuencia de hígado graso no alcohólico-diagnosticado por la historia del paciente, sangre y características ultrasonográficas en pacientes con psoriasis se encontró que era más frecuente que los controles (47 vs 28%).

Ninguno de los pacientes con psoriasis enrolados habían sido tratados con metotrexate, antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa, u otras medicaciones hepatotóxicas potenciales.  Otro hallazgo encontrado en el estudio fue que el hígado graso no alcohólico estaba asociado con la severidad de la psoriasis independientemente de los confundidores potenciales como edad, sexo, índice de masa corporal, duración de la psoriasis, y consumo de alcohol.

En otro estudio independiente, también conducido en Italia, se encontró que la prevalencia del hígado graso no alcohólico en pacientes con psoriasis fue del 59.2%.  El hígado graso no alcohólico no se relacionó con la severidad de la psoriasis, pero el análisis logístico reveló que los pacientes con psoriasis e hígado graso no alcohólico era más probable que presentaran artritis psoriásica.

Los pacientes con psoriasis e hígado graso no alcohólico presentaban un aumento significativo de la relación AST/ALT y mayores scores de fibrosis no invasiva comparada con los controles de hígado graso no alcohólico no asociado a psoriasis.  Estos 2 parámetros son considerados predictores independientes de fibrosis hepática en pacientes con hígado graso no alcohólico.  Existen datos disponibles de biopsia hepática en 5 pacientes en el grupo de psoriasis (todos ellos tenían un diagnóstico clínico de hígado graso no alcohólico), pero en 3 de los casos el score de actividad del hígado graso no alcohólico fue indicador de esteatohepatitis no alcohólica.

El tamaño de éste subgrupo es pequeño para permitir conclusiones estadísticamente significativas, pero éstos hallazgos pueden sugerir que los pacientes con psoriasis e hígado graso no alcohólico son más proclives a desarrollar enfermedad hepática severa (esteatohepatitis y fibrosis) que los pacientes no psoriásicos.

Aunque no está comprobada la direccionalidad de la asociación entre el hígado graso no alcohólico y psoriasis, se puede especular que las citoquinas proinflamatorias que se producen por demás en pacientes con psoriasis probablemente contribuyan al desarrollo de insulino resistencia y que los pacientes con psoriasis con mayor insulino resistencia son los que mayormente desarrollan hígado graso no alcohólico. 

Se piensa que el higado graso no alcohólico puede contribuir activamente a la severidad de la psoriasis a través de la liberación de mediadores patogénicos del hígado inflamado incluyendo incremento de especies reactivas de oxígeno, elevación de la proteina C reactiva (IL6), y otras citoquinas proinflamatorias.

Varios estudios han mostrado que estos mediadores potenciales de injuria vascular y cutánea están incrementados notablemente en pacientes con hígado graso no alcohólico al compararlos con pacientes sin ésta patología.

La liberación sistémica de mediadores proinflamatorios/proaterogénicos del hígado graso es también uno de los mecanismos por el que el hígado graso no alcohólico puede contribuir a la aterogénesis acelerada.  Se encontró que los pacientes con psoriasis e hígado graso no alcohólico eran más probable que presentaran síndrome metabólico y que presentaran proteina C reactiva e IL-6 en niveles más altos y adiponectina sérica más baja que los pacientes con psoriasis sóla.  Aunque éstos hallazgos necesitan confirmarse en un estudio que incluya biopsia hepática, esta experiencia preliminar sugiere que debe realizarse un trabajo de rutina en hígado graso no alcohólico y psoriasis, especialmente aquellos con hallazgos típicos de síndrome metabólico, artritis psoriásica, y/o elevaciones inexplicadas de transaminasas.

Ante la presencia de hígado graso no alcohólico la elección de drogas hepatotóxicas potenciales, como el metotrexate, debe considerarse con precaución.

CD y UC.

 

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