Tratamiento de la rosacea papulopustulosa

Desarrollo

La rosácea es una enfermedad dermatológica crónica caracterizada por episodios recurrentes de enrojecimiento facial complicado con pápulas, pústulas, telangiectasias, edema con una distribución facial simétrica.  Los signos de rosácea generalmente se ubican en la cara, pero pueden aparecer en cuello, cuero cabelludo, tronco o miembros. 

Inicialmente la hiperemia puede ser episódica, pero luego de varios meses o años pasa a ser crónica con el desarrollo de telangiectasias.  Durante los episodios de inflamación aparecen pápulas, pústulas y edema.  La prevalencia de rosácea es mayor en pacientes de piel blanca y ocurre más comúnmente en adultos de 30-60 años.  Acorde al comité de expertos en rosácea ésta puede clasificarse en 4 subtipos: eritematotelangiectásica, pápulopustulosa, fima y ocular.  La causa de rosácea permanece desconocida.  Varios factores han sido implicados en su patogénesis.  Los mecanismos etiológicos propuestos pueden agruparse en las siguientes categorías: vascular, exposición climática, químicos y agentes ingeridos, anormalidades de la unidad pilosebácea y microbios. Se sabe que la inflamación juega un importante rol en la formación de lesiones.  La liberación de citoquinas proinflamatorias y enzimas degradativas induce la angiogénesis y al daño de constituyentes dérmicos.

Aunque la etiopatogenia de la rosácea es pobremente entendida, existen varias opciones de tratamiento disponibles dependiendo de los subtipos, pero el tratamiento de la rosácea es todavía insatisfactorio.  Los tratamientos actuales de la rosácea incluyen medicaciones tópicas como metronidazol, ácido azelaico o tretinoina, medicaciones sistémicas como tetraciclinas, azitromicina, metronidazol o isotretinoina.

Evitar el sol y otros factores desencadenantes son importantes en el manejo de la rosácea.

Las preparaciones tópicas de metronidazol en varias concentraciones (0.5-1%) y formulaciones (crema o gel) se utilizan más comúnmente como monoterapia o en combinación con antibióticos orales.  Esta droga ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de rosácea moderada a severa.

El pimecrolimus es un antagonista de la calcineurina tópica que inhibe la activación de células T y mastocitos bloqueando la acción de la calcineurina, previniendo la producción y liberación de citoquinas y de otros mediadores inflamatorios.  Varios artículos han reportado que el pimecrolimus es efectivo en varias formas de rosácea.  Aunque el pimecrolimus parece ser una opción efectiva en el tratamiento de la rosácea, los autores no encontraron estudios que lo comparen con otras terapias efectivas.  El objetivo de éste estudio fue comparar la eficacia y seguridad del pimecrolimus al 1% en crema tópica con la del metronidazol al 1% en crema en el tratamiento de pacientes con rosácea pápulopustulosa (PR).

Se diagnosticaron 49 pacientes con PR, 3 con al menos 10 lesiones inflamatorias (pápulas / pústulas) mayores de 18 años se incluyeron en el estudio.  Algunos pacientes habían recibido tratamiento previamente para su rosácea (4 de 25 pacientes del grupo pimecrolimus y 13 de 24 pacientes en el grupo metronidazol).  Los pacientes tenían que presentar un periodo de wash out de 2 semanas de terapia tópica con antibióticos, retinoides, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos, 4 semanas para terapia sistémica con antibióticos, corticoides o antiinflamatorios no esteroideos y al menos 6 meses para isotretinoina oral.  Eran excluidos los pacientes con rosácea ocular o eritematotelangiectásica, con enfermedades dermatológicas concomitantes, rosácea inducida por esteroides o alergia a algún componente de las medicaciones del estudio, o que recibían medicaciones (vasodilatadores, agentes bloqueadores de los receptores b adrenérgicos o anticoagulantes) que podrían interferir en el curso de la rosácea, o embarazadas.

Se aleatorizaban a los pacientes para recibir metronidazol tópico al 1 % en crema (n=24) o pimecrolimus tópico al 1% en crema (n=25) y se les instruía a los pacientes a recibir la medicación con un film delgado en la cara 2 veces por día, en la mañana y a la tarde, por 12 semanas.  Los pacientes se aplicaban protector solar factor 20.  Debían evitar sustancias que agravaran la rosácea como cafeína, alcohol, bebidas calientes, comidas calientes y otras preparaciones tópicas o sistémicas.

La eficacia del tratamiento se determinaba por el conteo del número de lesiones inflamatorias (pápulas/pústulas) y determinando la severidad del eritema y telangiectasia.  Los objetivos primarios eran el cambio del conteo de lesiones inflamatorias y en la severidad del eritema y telangiectasias desde la visita basal hasta la última visita.  La determinación global del médico de la rosácea (PGA) se realizaba por una escala de 6 puntos 1: mejoría completa (100% de aclaramiento de los signos de la enfermedad), 2: marcada mejoría (75-99% de aclaramiento), 3: mejoría moderada (50-74% de aclaramiento), 4: mejoría insuficiente (menos del 50% de aclaramiento), 5: (sin mejoría detectable desde la basal) y 6: (deterioro).

El eritema y telangiectasias faciales se graduaban en una escala de 4 puntos, 0: nada, 1: leve (restringida a compromiso central o generalizado en la cara); 2: moderado (pronunciado, central o generalizado), 3: severo (severo sobre la totalidad de la cara), al igual que las telangiectasias, 0: nada, 1: leve ( finas dilataciones menores de 0.2 mm de diámetro que cubren menos del 10% la cara; 2: moderada (varios dilataciones finas/o pocos vasos grandes mayores de 0.2 mm de diámetro cubriendo el 10-30% de la cara); 3: severa (muchos vasos muy finos/ o grandes vasos cubriendo menos del 30% de la cara).

Seguridad y tolerancia

Se reportaron los efectos adversos relacionados con el tratamiento, incremento del eritema, sensación de quemazón, en  cada visita con una escala de 4 puntos (0: ausente, 1:leve, 2: moderado o 3: severa). 

De los 49 pacientes enrolados en el estudio, 48 (24 en cada grupo) completaron las 12 semanas de tratamiento, un paciente en el grupo pimecrolimus discontinuó el estudio por deterioro de la enfermedad.

Determinación de la eficacia

Lesiones inflamatorias

Ambos grupos de tratamiento presentaban disminución del número de lesiones inflamatorias durante el periodo de tratamiento, pero la diferencia entre los tratamientos no fue significativa al final de la semana 12.  El número medio de lesiones inflamatorias disminuyó de 16+-4.6 en la basal a 0.6+-1.5 a la semana 12 y de 26.0+-14.4 a 3.7+-6.8 en el grupo metronidazol y pimecrolimus, respectivamente. (Fig 1a tabla 2).

Figura 1 (a) Reducción en el número de lesiones inflamatorias; (b) cambios en la severidad del eritema en cada visita (P > 0.05) y (c) determinación global al final de la terapia con metronidazol al 1% en crema vs pimecrolimus al 1% en crema (P > 0.05).

Tabla 2.  Media del conteo de lesiones inflamatorias y media del porcentaje de cambios.
 

Los resultados se expresan como media +- SD (%).