Lo que hay que conocer para su manejo ambulatorio | 30 AGO 10

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Además de los broncodilatadores, anticolinérgicos y corticosteroides inhalados, el elemento más importante en el manejo de la EPOC es dejar de fumar y debe ser reafirmado en cada visita médica
Autor/a: Dr. Dennis E. Niewoehner N Engl J Med 2010;362:1407-16.

Presentación de un caso

Un hombre de 67 años se presenta con antecedentes de disnea que ha ido en aumento en los últimos años. Comenzó a fumar a los 15 años y continúa fumando un paquete por día. El empeoramiento de la disnea lo obligó a dejar de trabajar como obrero: Ha sido tratado en la sala de emergencias 2 veces en el último año por un cuadro al que él denomina bronquitis. En el examen físico se constata disminución del murmullo vesicular y espiración prolongada.

La espirometría revela una obstrucción grave del flujo aéreo (relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] para la capacidad vital forzada [CVF], 0,43; VEF1, 34% de su valor teórico). ¿Cómo se debe manejar este caso?

Problema clínico

El principal problema clínico de la EPOC grave es la disnea durante el ejercicio. Tiene un comienzo comúnmente insidioso, y en años o décadas puede progresar hasta la incapacidad grave. Otros síntomas comunes son la tos, la producción de esputo y las sibilancias.  El paciente con EPOC grave suele tener exacerbaciones que motivan consultas médicas y hospitalizaciones.

La hipoxemia y la hipercapnia crónicas  pueden causar hipertensión pulmonar y cor pulmonale. También presentan mayor riesgo de enfermedades sistémicas, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, el cáncer de pulmón y la depresión. La EPOC representa un problema de salud pública global que va en aumento. En una estudio de población  realizado en diferentes países, aproximadamente el 10 % de los participantes ≥ 40 años tenía obstrucción de la vía aérea de moderada a grave, según los criterios esprirométricos.

En Estados Unidos, en el período 1.970-2.002,las tasas de mortalidad estandarizadas por edad aumentaron en un 103%,convirtiéndola en la cuarta causa de muerte, siendo las mujeres las que influyeron en este resultado. En la actualidad, la tasa de muerte por EPOC en las mujeres excede a la de los hombres. A medida que la EPOC empeora, los gastos en salud aumentan notablemente, sobre todo por los generados por las exacerbaciones que requieren hospitalización.

Historia y Examen Físico

Aunque la EPOC es más frecuente con la edad, se debe sospechar en todos los adultos que experimentan síntomas respiratorios crónicos, sobre todo la disnea que limita las actividades ordinarias. El tabaquismo es, con mucho, la causa más importante de EPOC, pero la enfermedad clínicamente significativa se desarrolla solo en una proporción pequeña de fumadores. Pero también se han identificado otros factores de riesgo ambientales, como la exposición a diversos polvos y humo industriales. El examen físico puede revelar un tórax en tonel, retracción costal inferior inspiratoria (signo de Hoover), espiración prolongada y uso de los músculos accesorios de la respiración, pero estos signos a veces están ausentes, incluso en los casos de enfermedad grave.

Espirometría y otras pruebas

La historia clínica y el examen físico pueden sugerir la EPOC pero no son indicadores confiables de una obstrucción del flujo aéreo. El diagnóstico debe ser confirmado mediante una espirometría. No obstante, la espirometría  no suele ser requerida y la dificultad para realizarla puede llevar a errores diagnósticos.  La obstrucción del flujo aéreo es la relación entre la VEF1 pos broncodilatador y la CVF < 0,70 en la espirometría. La gravedad de dicha obstrucción se clasifica de acuerdo al VEF1 como el porcentaje del valor normal esperado.

Estadio y gravedad de la EPOC de acuerdo a la espirometría posbroncodilatgadore
Estadio y gravedad de la EPOC Definición
Estadio I: Leve VEF1:CVF 0.70, VEF10 ≥80% del valor esperado
Estadio II: Moderado VEF1:CVF <0.70, VeF1 50 a 79% del valor esperado
Estadio III: Grave VEF1:CVF <0.70, VEF1 30 a 49% del valor esperado
Estadio IV: muy grave VEF1:CVF <0.70, VEF1 <30% del valor esperado oVeF1 <50% del valor esperado plus insuficiencia respiratoria crónica.

La espirometría es esencial para determinar si la causa probable de los síntomas es la EPOC pero para evaluar la gravedad general de la enfermedad es necesario usar otros criterios clínicos como la disnea en relación con tareas específicas y la frecuencia de las exacerbaciones. 

La prueba de reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo con un broncodilatador inhalado puede ser de valor para la evaluación inicial, porque una respuesta muy intensa podría identificar previamente el asma inesperada. La edad temprana del inicio de los síntomas, la atopia, la ausencia de antecedentes de tabaquismo, los síntomas episódicos y los despertares nocturnos son más indicadores de asma que de EPOC.

La clasificación de los pacientes con EPOC como "respondedores" o "no respondedores", de acuerdo con los criterios arbitrarios de reversibilidad, es de poco valor práctico porque la mejoría de la función pulmonar con los broncodilatadores, inmediata o posterior, es pequeña en relación con el error de medición. En consecuencia, la espirometría es una mala guía para determinar si se debe continuar el tratamiento o modificarlo.  Una vez que el diagnóstico de EPOC ha quedado establecido, en general hay poco justificativo para repetir la espirometría en las visitas posteriores, aunque la medición espirométrica una vez al año (o más) puede brindar alguna información pronóstica. En ocasiones, puede ser útil para distinguir las causas pulmonares de las extrapulmonares que han motivado el empeoramiento de la disnea.

La radiografía de tórax permitirá el manejo de otro tipo de patologías. La tomografía computarizada de tórax es innecesaria a menos que se sospeche otro diagnóstico o se considere un tratamiento quirúrgico para la EPOC. La oximetría anual, sobre todo en pacientes con enfermedad grave o muy grave, permite que los pacientes con hipoxemia crónica se beneficien a largo plazo con la oxigenoterapia. Se pueden hacer pruebas para determinar el origen genético de la deficiencia de α-antitripsina 1, sobre todo si evoluciona a una edad relativamente joven, o si existen antecedentes familiares importantes. Esta información puede ser útil para el asesoramiento. Se puede hacer el tratamiento de reemplazo de la a-antitripsina 1, aunque su beneficio es incierto.

Cesación de fumar

En el Lung Health Study, un ensayo aleatorizado para dejar de fumar en pacientes con EPOC leve a moderada, el abandono del cigarrillo hizo más lento el deterioro de la función pulmonar y, en el seguimiento a largo plazo redujo la tasa de muerte por cualquier causa. Aunque se han realizado estudios similares en pacientes con EPOC grave n, es razonable suponer que al dejar de fumar se obtienen algunos beneficios para la salud, en todas las etapas de la enfermedad. La información sobre las intervenciones disponibles para dejar de fumar en pacientes con EPOC es bastante limitada. En estos pacientes también debe aplicarse la combinación de asesoramiento y farmacoterapia que son eficaces en la población general.

Broncodilatadores

Muchos pacientes con EPOC grave sintomática obtienen alivio con los broncodilatadores inhalados. Se utilizan los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta (por ej., el albuterol) y el bromuro de ipratropio, un agente anticolinérgico de acción corta, separados o en combinación. En la actualidad, los broncodilatadores de acción prolongada son de uso común, pero para la terapia de rescate la indicación es un broncodilatador de acción corta.

Muchos pacientes prefieren el albuterol al bromuro de ipratropio porque es de acción más rápida. La inhalación de un agonistas β2 como el  salmeterol y el formoterol proporciona una broncodilatación sostenida, de por lo menos 12 horas, mientras que la acción del agente anticolinérgico de acción prolongada tiotropio inhalado dura al menos 24 horas. En estudios clínicos aleatorizados generalmente han participado pacientes sintomáticos con propensión a las exacerbaciones  y valores de VEF1 < 60% del valor esperado. Cuando se utilizan como monoterapia, ambas clases de broncodilatadores de acción prolongada brindan beneficios similares. Mejoran el estado de salud respiratoria, en comparación con el placebo, pero la mejoría promedio no llega a los 4 puntos, un cambio considerado clínicamente significativo para tal instrumento.

Ambas clases de medicamentos también reducen el riesgo de exacerbación en un 15-20%, y éste puede ser su beneficio clínico más importante. Dado que el paciente promedio con EPOC grave tiene alrededor de una exacerbación por año que requiere atención médica, se deben tratar de 5 a 7 pacientes durante 1 año para prevenir un acontecimiento único. Se ha demostrado que ambas clases de fármacos reducen las hospitalizaciones, aunque las reducciones no han sido constantes.

En general, los eventos adversos asociados con los broncodilatadores de acción prolongada no son importantes. Aunque se han planteado preocupaciones acerca de la seguridad cardiovascular de los dos tipos de broncodilatadores de acción prolongada, no se han identificados problemas graves de seguridad.
 
La teofilina es poco utilizada en la práctica actual, pero puede ser considerada para los pacientes cuya EPOC es difícil de controlar. El nivel plasmático no debe superar los 12 mcg/mL, ya que los niveles más elevados son mal tolerados en los pacientes mayores.

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides inhalados también son muy utilizados para la EPOC. Al igual que los broncodilatadores de acción prolongada, los corticosteroides inhalados reducen la frecuencia de las exacerbaciones en un 15-20% y mejoran también el estado de salud respiratoria, pero solo en una medida modesta. La combinación de un corticosteroide inhalado con un agonista β2 de acción prolongada reduce las exacerbaciones en un 10% adicional, comparado con cualquiera de las terapias utilizadas solas. Los efectos adversos más comunes son la disfonía y las aftas. También han sido relacionados con un riesgo mayor de neumonía en pacientes con EPOC, que asciende a un exceso de casos de 3/100 pacientes-año de exposición. Sin embargo, la importancia de esta observación es incierta, ya que no se exigían radiografías de tórax para el diagnóstico de neumonía, y la inhalación de corticosteroides no se asoció con un aumento de la mortalidad.

Oxígeno

Dos ensayos aleatorizados evaluaron la  oxigenoterapia en pacientes con EPOC grave e hipoxemia persistente. Uno de ellos, de 5 años de duración, comparó los efectos del consumo de oxígeno durante 15 horas/día sin oxígeno. El otro fue un estudio de 3 años de uso de oxígeno durante 18 horas por día en comparación con 12 horas por día. La oxigenoterapia probó ser beneficiosa ya que hubo una reducción absoluta en la tasa de muerte por cualquier causa de alrededor de 20 puntos porcentuales en ambos ensayos.

Es necesario medir los niveles de oxígeno arterial cuando el paciente está clínicamente estable, en reposo y respirando aire ambiente. Si la presión parcial de oxígeno arterial es ≤ 55 mm Hg y la saturación de oxígeno arterial es ≤ 88% está indicada la oxigenoterapia domiciliaria durante al menos 18 horas diarias, incluyendo el tiempo de sueño, con caudales que mantengan la saturación de oxígeno por encima del 90%. En los ensayos aleatorizados, aparentemente el uso doméstico de oxígeno no confiere ninguna ventaja de supervivencia en los pacientes con hipoxemia diurna en reposo más leve (presión parcial de oxígeno arterial, 56 a 65 mm Hg) o hipoxemia nocturna aislada.

 

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