Mediastinitis | 26 MAY 10

Mediastinitis vinculada a enfermedad y lesión esofagogástrica

Signos de alerta diagnóstica y predictores independientes de sobrevida.
Autor/a: Dres. Julio Berreta, Daniel Kociak, Diego Ferro, Rodolfo Corti, Adrián Balducci, Pablo Fernández Marty Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:32-39






 

Resumen

Objetivo: Identificar signos de alerta diagnóstica y predictores independientes de sobrevida en mediastinitis por enfermedad y lesión esofagogástrica.

Métodos: Desde marzo de 1998 hasta febrero de 2009 se trataron 36 pacientes con mediastinitis secundaria a enfermedad y lesión esofágica con una edad promedio de 55,7±12.3 años. En esta cohorte se identificaron signos de alerta que precedieron al diagnóstico y se enfrentaron las variables de ingreso y evolutivas con la muerte y la sobrevida.

Resultados: La mortalidad fue de 41,7%. Se distinguieron tres grupos etiológicos: 1) 21 postoperatorios de cirugía esofagogástrica con una mortalidad de 57,1%; 2) 14 perforaciones instrumentales o por cuerpo extraño con mortalidad de 14,3%; y 3) 1 cáncer de esófago perforado que murió. Los signos de alerta diagnóstica en el grupo 1 fueron: mala evolución postoperatoria con signos de sepsis sin otro foco, derrame pleural séptico, neumotórax y taquiarritmias supraventriculares. En el grupo 2: dolor torácico habitualmente retroesternal; enfisema mediastínico, prevertebral cervical y subcutáneo; taquiarritmias supraventriculares; derrame pleural séptico y odinofagia. Los predictores de sobrevida fueron utilizar una táctica quirúrgica que priorice el desbridamiento con drenajes mediastínico, pleural y cervical, con esofagostoma y gastrostoma versus tácticas menos agresivas [OR 12,6 (IC 95 %: 1,7-66,5)], y hacerlo dentro de las 24 hs desde el alerta diagnóstico [OR 10,6 (IC 95 %: 1,7-96,7)].Estos predictores de sobrevida lo fueron a expensas del grupo 1, no habiendo predictores en el grupo 2.

Conclusiones: Recomendamos abordar las mediastinitis que complican el postoperatorio de cirugía esofagogástrica con la táctica quirúrgica mencionada y operarlos dentro de las 24 hs del alerta diagnóstico. En las de causa instrumental y por cuerpo extraño no podemos recomendar una táctica quirúrgica en particular.

 


Introducción:

La primera descripción clínica y patológica de una mediastinitis secundaria a ruptura esofágica fue hecha por Herman Boerhaave.1 Hoy la causa más frecuente de mediastinitis es la disrupción de la pared esofágica, seguida en frecuencia por las formas descendentes de infecciones en la cavidad oral, faringe y cuello, y por las formas secundarias a cirugía cardíaca con esternotomía.2-5 La forma espontánea de lesión esofágica que describió Boerhaave es de rara presentación actual, habiendo sido superada en número por las que derivaron del intervencionismo y la cirugía esofágica. Entre las mediastinitis secundarias a la disrupción esofágica, las más frecuentes lo son como consecuencia de procedimientos endoscópicos y cuerpos extraños, seguidas por las formas post-operatorias, luego las espontáneas y finalmente las traumáticas.6-10 El esófago está rodeado por tejido areolar laxo y no tiene cobertura serosa que limite la infección que resulta de su perforación. La presión intratorácica subatmosférica favorece la rápida diseminación de la infección hacia el mediastino y la cavidad pleural. Las perforaciónes del esófago cervical, instrumentales o por cuerpo extraño, suelen evolucionar favorablemente con tratamiento clínico temprano y requieren del tratamiento quirúrgico solo si hay signos de infección mediastinal o cervical.11 Las dehiscencias a nivel cervical o intratorácico en cirugía esofagogástrica tienen similar severidad.12-13 Conocer signos que nos alerten de una posible mediastinitis llevará más rápido a la búsqueda de su confirmación diagnóstica y al tratamiento. Conocer los predictores independientes de sobrevida permitirá orientar los esfuerzos para mejorar los resultados.

Objetivos

Nuestros objetivos fueron: 1) identificar los signos y síntomas clínicos que alertan sobre la presencia de mediastinitis por perforación esofágica instrumental y cuerpo extraño o secundarias a cirugía esofágica, esofagogastrectomías y gastrectomías totales; y 2) individualizar los predictores independientes de sobrevida hospitalaria en esta entidad.

 

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