Resumen
Objetivo: Identificar signos de alerta diagnóstica y predictores independientes de sobrevida en mediastinitis por enfermedad y lesión esofagogástrica.
Métodos: Desde marzo de 1998 hasta febrero de 2009 se trataron 36 pacientes con mediastinitis secundaria a enfermedad y lesión esofágica con una edad promedio de 55,7±12.3 años. En esta cohorte se identificaron signos de alerta que precedieron al diagnóstico y se enfrentaron las variables de ingreso y evolutivas con la muerte y la sobrevida.
Resultados: La mortalidad fue de 41,7%. Se distinguieron tres grupos etiológicos: 1) 21 postoperatorios de cirugía esofagogástrica con una mortalidad de 57,1%; 2) 14 perforaciones instrumentales o por cuerpo extraño con mortalidad de 14,3%; y 3) 1 cáncer de esófago perforado que murió. Los signos de alerta diagnóstica en el grupo 1 fueron: mala evolución postoperatoria con signos de sepsis sin otro foco, derrame pleural séptico, neumotórax y taquiarritmias supraventriculares. En el grupo 2: dolor torácico habitualmente retroesternal; enfisema mediastínico, prevertebral cervical y subcutáneo; taquiarritmias supraventriculares; derrame pleural séptico y odinofagia. Los predictores de sobrevida fueron utilizar una táctica quirúrgica que priorice el desbridamiento con drenajes mediastínico, pleural y cervical, con esofagostoma y gastrostoma versus tácticas menos agresivas [OR 12,6 (IC 95 %: 1,7-66,5)], y hacerlo dentro de las 24 hs desde el alerta diagnóstico [OR 10,6 (IC 95 %: 1,7-96,7)].Estos predictores de sobrevida lo fueron a expensas del grupo 1, no habiendo predictores en el grupo 2.
Conclusiones: Recomendamos abordar las mediastinitis que complican el postoperatorio de cirugía esofagogástrica con la táctica quirúrgica mencionada y operarlos dentro de las 24 hs del alerta diagnóstico. En las de causa instrumental y por cuerpo extraño no podemos recomendar una táctica quirúrgica en particular.
Introducción:
La primera descripción clínica y patológica de una mediastinitis secundaria a ruptura esofágica fue hecha por Herman Boerhaave.1 Hoy la causa más frecuente de mediastinitis es la disrupción de la pared esofágica, seguida en frecuencia por las formas descendentes de infecciones en la cavidad oral, faringe y cuello, y por las formas secundarias a cirugía cardíaca con esternotomía.2-5 La forma espontánea de lesión esofágica que describió Boerhaave es de rara presentación actual, habiendo sido superada en número por las que derivaron del intervencionismo y la cirugía esofágica. Entre las mediastinitis secundarias a la disrupción esofágica, las más frecuentes lo son como consecuencia de procedimientos endoscópicos y cuerpos extraños, seguidas por las formas post-operatorias, luego las espontáneas y finalmente las traumáticas.6-10 El esófago está rodeado por tejido areolar laxo y no tiene cobertura serosa que limite la infección que resulta de su perforación. La presión intratorácica subatmosférica favorece la rápida diseminación de la infección hacia el mediastino y la cavidad pleural. Las perforaciónes del esófago cervical, instrumentales o por cuerpo extraño, suelen evolucionar favorablemente con tratamiento clínico temprano y requieren del tratamiento quirúrgico solo si hay signos de infección mediastinal o cervical.11 Las dehiscencias a nivel cervical o intratorácico en cirugía esofagogástrica tienen similar severidad.12-13 Conocer signos que nos alerten de una posible mediastinitis llevará más rápido a la búsqueda de su confirmación diagnóstica y al tratamiento. Conocer los predictores independientes de sobrevida permitirá orientar los esfuerzos para mejorar los resultados.
Objetivos
Nuestros objetivos fueron: 1) identificar los signos y síntomas clínicos que alertan sobre la presencia de mediastinitis por perforación esofágica instrumental y cuerpo extraño o secundarias a cirugía esofágica, esofagogastrectomías y gastrectomías totales; y 2) individualizar los predictores independientes de sobrevida hospitalaria en esta entidad.
Material y métodos
Se evaluó una cohorte de 36 pacientes con mediastinitis secundaria a patología o lesión esofagogástrica tratados desde marzo de 1998 hasta febrero de 2009 en el Hospital de Gastroenterología de Buenos Aires. Se distinguieron 3 grupos etiológicos: 1) postoperatorias, 2) por perforación esofágica instrumental o por cuerpo extraño; y 3) espontáneas. En los postoperatorios de cirugía esofágica, esofagogástrica y gastrectomía total se consideró que el paciente tenía mediastinitis cada vez que se presentó sepsis y derrame pleural séptico con elevada concentración de amilasa, se comprobó la fuga de material de contraste radiológico o de colorantes como el azul de metileno ingerido o instilado en esófago a mediastino y/o pleura, o el cirujano comprobó el diagnóstico relatándolo en el parte operatorio. En los pacientes con perforación esofágica instrumental y por cuerpo extraño se consideró que existía mediastinitis cuando, habiendo o no manifestado el endoscopista la posibilidad de perforación o teniendo el antecedente de ingestión del cuerpo extraño, se observó neumomediastino, se visualizó extravasación del contraste desde el esófago al mediastino o a la pleura o se refirió tal diagnóstico en el parte quirúrgico. En los casos de tumor perforado de esófago se consideró la complicación mediastínica cuando un enfermo con este diagnóstico se presentó con sepsis y neumomediastino, hubo fuga de contraste a mediastino o pleura o se refirió el diagnóstico de mediastinitis en el parte quirúrgico. Se identificaron los signos y síntomas que se presentaron antes de corroborarse el diagnóstico de mediastinitis y consideramos de alerta, tanto para las formas secundarias a cirugía esofagogástrica como para las de origen instrumental y por cuerpo extraño. Se analizó la correlación entre mortalidad y sobrevida, y las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patológicos, score APACHE II de ingreso,14 tiempo que medió entre la presentación de los síntomas de alerta y la cirugía de rescate, táctica quirúrgica utilizada en la emergencia y gérmenes infectantes. Esto fue hecho para el conjunto de casos y para cada etiología. Entre aquellas que correlacionaron estadísticamente con la mortalidad o la sobrevida se identificaron predictores de sobrevida hospitalaria en la población total y en cada grupo etiológico.
Se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: t de Student, test de Mann Whitney (rangos medios de Wilcoxon), chi cuadrado, test exacto de Fisher y regresión logística binomial. El valor de P considerado de significación estadística fue aquel menor que 0.05. Se utilizó el programa estadístico G – Stat 2.0.
Resultados
De los 36 pacientes con mediastinitis por patología o lesión esofagogástrica, 23 fueron hombres y 13 mujeres, con una edad promedio de 55,7 ± 12,3 años y un score APACHE II de ingreso promedio de 13,2 ± 5,4.
La composición de los grupos etiológicos fue: 1) postquirúrgico en 21 pacientes (14 luego de cirugía esofágica, 4 luego de gastrectomía total y 3 posteriores a esofagogastrectomía); 2) perforación instrumental o por cuerpo extraño en 14 (6 instrumentales, 4 por cuerpo extraño y 4 por extracción instrumental de un cuerpo extraño); y 3) espontánea en 1 paciente por perforación de un cáncer de esófago en tratamiento con radio y quimioterapia (Tabla 1).
Los signos presentes antes del diagnóstico y que alertaron sobre la presencia de mediastinitis en los postoperatorios se listan en la Tabla 2. Los que alertaron sobre la presencia de mediastinitis secundaria a perforación esofágica instrumental y por cuerpo extraño se listan en la Tabla 3.
De los 36 pacientes, solo 1 con perforación por cuerpo extraño extraído endoscópicamente, con fuga del contraste al mediastino que retornaba espontáneamente al esófago luego de vaciado y sin severo compromiso del estado general, recibió tratamiento conservador con antibióticos de amplio espectro y medidas de sostén. Los otros 35 pacientes fueron tratados quirúrgicamente, con antibióticos de amplio espectro y las medidas de sostén de vida necesarias. Las tácticas quirúrgicas fueron las que el equipo quirúrgico seleccionó en la emergencia.
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