Glaucoma de ángulo cerrado, respuestas simples a mecanismos complejos (Parte II)

A pesar de que un tercio de los ojos conservan un ángulo angosto después de la iridotectomía, muy pocos siguen sufriendo picos de PIO alta. Luego de realizar un meta análisis de ensayos clínicas controladas no se encontró ninguno que avalara el uso extendido de la gonioplastia. Algunos de los ojos que conservan un ángulo angosto son los que tienen iris en meseta, pero pocos desarrollan neuropatia óptica glaucomatosa. Un excepcional subgrupo de ojos con iris en meseta, desarrolla PIO elevada con pupila dilatada a pesar de la iridotomía, son los que padecen síndrome de iris en Plateau y en los que no solo el bloqueo pupilar provoca su patología. Para comprender el mecanismo del iris en meseta, debemos considerar cual es el anclaje del iris periférico a la esclera.

Imagenes de BMU, terminación del dilatador del iris en su unión con el epitelio ciliar (flechas). (izquierda) Se produce relativamente cerca del vértice del ángulo y por lo tanto cerca del espolón escleral al que se adhiere el músculo ciliar. El iris se separa del ángulo (línea blanca). (Derecha) Ojo en el que la unión del dilatador del iris y epitelio ciliar se encuentra en el centro, más allá del espolón escleral. Esto produce un acople “articulado” de la base del iris, en el que el iris permanece cerca de la malla, en una configuración en meseta, después de la iridotomía.  

La configuración del iris periférico, por lo tanto, depende de dónde se une el músculo dilatador con el epitelio ciliar.  El ángulo será más abierto si la unión es más periférica y posterior (lejos de la córnea). La distancia entre el espolón ecleral y la unios entre el epitelio ciliar y el dilatador del iris será uno de los factores determinantes de una configuración de iris Plateau o en meseta.

Cuanto más anterior es la posición del cristalino aumenta la resistencia en el canal. Al realizar cirugía de catarata en ojos con GAC, observé que el iris suele prolapsarse en la incisión y que el cristalino se acerca a la córnea al realizar la incisión. Debido a que estos ojos ya habían sido sometidos a iridotomía láser, la tendencia a “prsión positiva” no se debía al bloqueo pupilar, sino a una fuerza generada detrás del cristalino. En ojos con predisposición al ángulo cerrado por sus reducidas dimensiones, la expansión del volumen coroidal  contribuye a la patología aumentando la resistencia en el canal e intensificando el bloqueo pupilar.

Figura Imágenes de TCO-AS de un ojo normal (izquierda) y un ojo con ángulo cerrado (derecha), la córnea y el iris están a la izquierda de cada una de las imágenes. El ojo con ángulo cerrado tiene una expansión de la coroides (flecha) indicada por la acumulación de fluidos y hebras visibles de tejido conectivo coroidal separado en la zona clara.  

Se ha difundido el concepto de que la expansión coroidal provoca cierre del ángulo secundario, incluyendo expansión del volumen coroidal (hemorragia coroidal, tumor metastático), inflamación (efusión uveal, Vogt-Koyanagi-Haranda, fotocoagulación panretiniana), presión venosa elevada ( Sturge-Weber, tumor orbital, oclusión venosa retiniana, fístula carótida-cavernosa) y reacciones farmacológicas (topiramato, derivados de sulfa). Acá extenderemos esta hipótesis, proponiendo que la expansión coroidal contribuye al GAC primario. La coroides humana tiene un grosor de 200-400 micrometros, está compuesta mayormente de vasos sanguíneos grandes y pequeños con espacio extracelular. El volumen coroidan está regulado por la arteria coroidal y la presión venosa, la prermeabilidad de los vasos, la PIO y la conducta biomecánica del tejido conectivo. Mediante la conocida relación presión-volumen de los ojos humanos, la PIO aumenta inmediatamente. En los que practican yoga la PIO se duplica cuando se paran de cabeza. El efecto Valsalva al tocar la trompeta aumenta la PIO a 40 mm Hg con 20% de incremento del grosor coroidal en imágenes BMU, cerrando el ángulo, aún después de iridotomía. Por lo tanto, la presión venosa coroidal elevada aumenta la PIO significativamente, pero este fenómeno se revierte rapidamente al volver a la normalidad del flujo venoso. El grosor coroidal varía diariamente en ojos humanos. La expansión coroidal extravascular constituye un reto permanente en ojos con predisposición al cierre del ángulo. Los ojos pequeños con esclera más gruesa ( como en GAC) tienen mayores dificultades para drenar los fluidos debido a la superficie reducida y mala conductividad de los fluidos.