Asociaciones entre exposición secundaria al humo del tabaco y patrones de sueño en niños

La calidad y cantidad adecuada de sueño se reconocen cada vez más como elementos fundamentales para muchos aspectos de la salud y el desarrollo infantil. En niños, el sueño insuficiente ha sido vinculado con un pobre desempeño escolar, alteraciones somáticas,  trastornos de conducta, y problemas de salud mental. Además, los trastornos del sueño durante la infancia se asocian con un aumento de incidencia de ansiedad y depresión, comportamientos agresivos, y problemas de atención en la edad adulta, lo que sugiere un impacto tardío y duradero de estos trastornos sobre la salud mental. Un sueño pobre en niños también predice el desarrollo de obesidad y sus morbilidades asociadas, lo que indica una influencia importante en la salud.

Más del 25% de los niños experimentan algún tipo de trastorno del sueño durante su infancia. Entre los niños con asma, la prevalencia de trastornos del sueño es más alta, con 40% a 60% de los mismos con alguna dificultad. Los niños asmáticos son casi 4 veces más propensos a experimentar trastornos respiratorios durante el sueño, lo que resulta en interrupción y disminución de la eficiencia del sueño, reducción de su calidad, aumento de los niveles de actividad nocturna, y somnolencia diurna. Se ha demostrado que la eficiencia del sueño  mejora con el tratamiento efectivo de los síntomas del asma, pero incluso los niños con asma clínicamente estable tienen peor calidad de sueño y más somnolencia diurna que los niños sin asma.

La exposición al tabaco es un factor de riesgo para los trastornos de sueño en adolescentes y adultos. El tabaquismo se asocia con cambios en la arquitectura del sueño, y los fumadores  experimentan una latencia mayor para iniciar el sueño y un dormir más ligero. Adultos y adolescentes fumadores reportan más problemas para iniciar el sueño y para su mantenimiento, dificultad para despertarse, y somnolencia diurna. Las mujeres que fuman durante el embarazo son más propensas a reportar falta de sueño, dificultad para iniciar el sueño, vigilia temprana en la mañana, corta duración del sueño, ronquidos, y somnolencia diurna excesiva, en comparación con las embarazadas que no fuman. Curiosamente, las mujeres no fumadoras pero que están expuestas al humo del tabaco en el embarazo también presentan más dificultades en el sueño, incluyendo insuficiencia y dificultad para iniciar el sueño y corta duración del mismo en comparación con las no expuestas.

Este efecto de la exposición al humo del tabaco sobre el sueño en mujeres adultas aumenta la preocupación por el posible impacto en los niños cuya miembros familiares fuman. Hay escasa información sobre la influencia de la exposición al humo del tabaco en los patrones de sueño en la infancia. Se ha reportado que los niños pequeños que están expuestos al humo de tabaco, ya sea antes de nacer o tras el nacimiento, tienen una calidad más pobre de sueño y más síntomas de trastornos respiratorios del sueño, en comparación con aquellos no expuestos. Debido a que el humo del tabaco es un contribuyente conocido en la gravedad del asma, la exposición al mismo puede tener un efecto particularmente marcado en el sueño de los niños con esta patología. Aunque esta posibilidad ha recibido poca investigación empírica, la exposición secundaria al humo del tabaco ha sido asociada con un aumento de los despertares nocturnos en niños asmáticos. Una de las principales limitaciones de estos estudios que relacionan la exposición al humo del tabaco y los trastornos del sueño en niños, es el hecho de que se basan en los informes de los padres sobre la exposición, en lugar de marcadores biológicos más precisos y objetivos de exposición al tabaco.

El objetivo de este estudio fue examinar la relación entre la exposición secundaria al humo del tabaco y los patrones de sueño en un grupo de niños con asma. Se utilizó un marcador biológico de exposición al tabaco, el nivel de cotinina sérica, para cuantificar la exposición objetiva, y un estudio sobre sueño infantil validado para caracterizar los patrones de sueño. La hipótesis de los autores fue que los niños con asma expuestos secundariamente a niveles más altos de humo de tabaco presentan más trastornos del sueño, según lo informado por los padres, en comparación con niños con niveles más bajos de exposición.

Métodos

En este trabajo se utilizó el Estudio de Prevención del Asma de Cincinnati (Cincinnati Asthma Prevention Study), un estudio de intervención basado en modificaciones ambientales en el hogar  con filtros de aire para partículas de alta eficiencia, y cuyos resultados se centraron en los síntomas del asma, la utilización de asistencia sanitaria, y la función pulmonar. Para el estudio actual, antes de iniciar la intervención se midieron la exposición al humo del tabaco, los patrones de sueño del niño, y las covariables potenciales.

Participaron de la muestra niños de 6 a 12 años de edad. Todos los niños tenían diagnóstico médico de asma tratada en el año previo y el antecedente de la exposición al humo de ≥ 5 cigarrillos/día en su hogar, de acuerdo con el informe de los padres. Los niños fueron identificados a partir de los registros clínicos y de facturación hospitalarios, y los padres de 1678 niños fueron contactados para realizar un estudio de detección y solicitud de participación, cuando el niño era elegible. Los niños fueron excluidos si presentaban otras enfermedades respiratorias, patologías cardíacas, retraso mental, u otras condiciones graves de restricción para la participación en el estudio. De 348 participantes elegibles, 232 se enrolaron y completaron el estudio principal (67% de participación), y 219 tuvieron los datos completos correspondientes al estudio actual y fueron seleccionados para el análisis.

Se recopilaron datos mediante una encuesta detallada sobre la exposición diaria de los niños al humo del tabaco en el hogar, en el automóvil, y otros lugares, incluyendo horas de exposición, número de cigarrillos por día, si el niño estaba en la misma habitación durante el acto de fumar, y si las ventanas estaban abiertas durante la exposición en el auto. La exposición secundaria al humo de tabaco también se midió objetivamente utilizando los niveles de cotinina sérica detectados en las muestras recogidas en la visita inicial a la casa, que representaron la principal medida de  exposición. La cotinina, un metabolito de la nicotina, es un biomarcador confiable de la exposición al humo del tabaco. Sus niveles séricos proporcionan una vista a corto plazo de la exposición en las últimas 48 a 72 horas. Sin embargo, debido de la estabilidad de los patrones de exposición en el tiempo, la medición de cotinina en un momento determinado es representativa de la exposición diaria típica. Los niveles séricos de cotinina fueron medidos por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades mediante métodos previamente establecidos. Se aplicó una transformación logarítmica base 2 para el análisis de los niveles séricos de cotinina debido a la distribución desigual de los datos. Esto proporcionó una interpretación más simple de los coeficientes del análisis de regresión, considerando un aumento en la escala de sueño igual al coeficiente del logaritmo del nivel de cotinina por cada duplicación del nivel de la misma.

Se utilizó el Cuestionario sobre Hábitos de Sueño en Niños (CHSN) para medir los patrones de sueño infantil en las últimas 2 semanas, según lo informado por el cuidador principal. El CHSN provee una puntuación total de los trastornos del sueño y puntuaciones para 8 escalas   (resistencia a la hora de dormir, retraso en el inicio del sueño, duración del sueño, ansiedad de sueño, despertares nocturnos, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño, y somnolencia diurna). Este instrumento se utiliza en ambientes clínicos y de investigación para proporcionar una descripción amplia de los patrones de sueño infantil. Las medidas de consistencia interna para toda la escala son altas (α= 0.68 para una muestra de la comunidad y α= 0.78 para una muestra clínica), y la fiabilidad test-retest entre las escalas también (r = 0.62-0.79). Una puntuación total del CHSN ≥ a 41 tiene una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de 0.72, con una clasificación apropiada del 80% en un grupo de trastornos del sueño en cuestión clínicamente relevantes. Para garantizar la uniformidad a través del estudio, las respuestas del cuidador fueron registradas por un asistente de investigación entrenado.

La severidad del asma fue reportada como leve, moderada, grave o muy grave por el cuidador del niño. Las categorías grave y muy grave se combinaron debido al pequeño tamaño de este último grupo. El informe de los padres sobre los síntomas del asma es una medida eficaz para caracterizar el asma infantil. Los padres también informaron sobre el uso de medicamentos para el asma por parte del niño, incluyendo el uso de broncodilatadores de acción corta, esteroides inhalados de acción prolongada, y esteroides administrados por vía oral prescritos para el tratamiento de las exacerbaciones.

Otras covariables medidas fueron depresión materna (Beck Depression Inventory II) y la calidad del ambiente hogareño, medida con el Instrumento de Observación para la medición del Medio Ambiente Hogareño (Home Observation for Measurement of the Environment - HOME) para niños de escuela primaria.

El instrumento HOME es principalmente un herramienta de observación que evalúa la calidad del ambiente hogareño, incluyendo características físicas, variedad de la estimulación, y  comportamiento fomentado por los padres, y fue completado en el seguimiento a los 12 meses.

El análisis univariado incluyó evaluación de las frecuencias y estimación de medias y desvíos stándard (DS) asociados. Debido a distribuciones no normales, los niveles séricos de cotinina se reportaron como medias geométricas e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y los ingresos hogareños como medianas y valores de percentilos 25 y 75. Se utilizó regresión lineal para el análisis de la somnolencia diurna y de la escala de perturbación total del sueño. Las distribuciones de las escalas de sueño reflejaron diferentes grados de no normalidad; por lo tanto, las respuestas se dicotomizaron, aproximadamente al valor del percentilo 75, utilizando regresión logística. Para cada medida de resultado, se desarrollaron 3 modelos para reflejar: (1) la asociación bivariable simple entre exposición y sueño, (2) la asociación después del ajuste para todas las covariables (edad, sexo, raza, tabaquismo materno durante el embarazo, estado civil, educación materna, ingresos de los hogares, densidad de los hogares, número de hermanos, depresión materna, puntuación del HOME, gravedad del asma, y  uso de medicamentos para la misma), y (3) la asociación luego del ajuste para covariables importantes, en representación del modelo final  estadísticamente más parsimonioso. Para los modelos finales, la edad, el sexo, y la severidad del asma se mantuvieron independientemente de la significancia estadística. Otros covariables fueron retenidas si representaban variación significativa en la escala de sueño dada (p < 0.05). Además, si la eliminación de la covariable del modelo se asociaba con un cambio > al 10% en el coeficiente de regresión de los niveles de cotinina sérica, entonces se mantenía en el modelo.

Resultados

La edad media de los sujetos en la visita inicial fue de 9.4 años. Un 61% de los niños eran varones y 56% de raza negra. Los niños en la muestra fueron expuestos a una mediana de 13 cigarrillos al día en sus hogares según lo informado por sus padres, y la media geométrica de concentración de cotinina sérica en la muestra fue de 1,16 ng/ml. La correlación entre los niveles de cotinina y la exposición reportada por los padres fue de 0.39 (p < 0.0001) para la muestra completa.

Los valores medios para los trastornos del sueño en general y las puntuaciones de las escalas de sueño en los niños de esta muestra se ubicaron entre las muestras clínicas y de control reportadas por Owens y col. La consistencia interna para la medición del sueño también fue comparable a los resultados de Owens. Sorprendentemente, el 93% de los niños de la muestra tenía una puntuación total de trastornos del sueño en el CHSN (≥ 41) que puede ser considerada clínicamente relevante. La media de tiempo de sueño informado por los padres fue 9.6 horas por noche.