La robótica puede superar las limitaciones de la cirugía por un único trócar

Introducción

Durante los últimos 5 años, los nuevos modelos quirúrgicos han llevado a cambios en la cirugía mínimamente invasiva. El concepto de la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural ha revitalizado el desafío de los procedimientos con pocas o ninguna incisión en piel, potencialmente menos dolorosos y con mejores resultados cosméticos [1-3]. Debido a la falta de plataformas e instrumental adecuados [2,3], la cirugía por un acceso único (CAU) fue introducida como un puente entre la cirugía laparoscópica convencional y la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural [4-14].

El fundamento lógico de la CAU aún no ha sido evaluado; la principal preocupación es la incisión más grande para el trócar, que incrementa el riesgo de complicaciones locales. Hay estudios clínicos en marcha, pero ya han sido identificados varios desafíos. El uso de un laparoscopio y 2 instrumentos operando a través de un único acceso, crea conflictos internos y externos, ocurriendo estos últimos entre las manos del cirujano. El uso de instrumentos que pueden curvarse y/o de instrumentos con diferentes tamaños reduce pero no elimina estas cuestiones.

Estas dificultades ergonómicas complejas pueden ser resueltas con las tecnologías quirúrgicas avanzadas, tales como la robótica. Las ventajas potenciales de estos dispositivos son los instrumentos articulados y rotatorios con secciones flexibles y modalidades de manipulación delicada. Los reportes de procedimientos de CAU robóticamente asistidos en urología son promisorios [15-17].

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados operatorios de una fundoplicatura laparoscópica de Nissen, realizada a través de una CAU con y sin plataforma robótica (da Vinci Surgical System; Intuitive Surgical, Sunnyvale, California).

Métodos

Los autores realizaron un estudio prospectivo sobre un modelo porcino sin sobrevida. Tres cirujanos con diferente historial clínico fueron sometidos a evaluación, incluyendo un cirujano formado en cirugía del tracto gastrointestinal alto con amplia experiencia en fundoplicaturas laparoscópicas con técnica de Nissen (> 2.000 procedimientos) (B.D), un cirujano formado en cirugía laparoscópica colorrectal (J.L) y un cirujano en formación (P.A). Ninguno de los tres tenía antecedentes sustanciales en cirugía robótica. Cada cirujano efectuó al azar las fundoplicaturas de Nissen con CAU con instrumentos laparoscópicos convencionales en 3 cerdos y usó el sistema robótico en otros 3 cerdos.

Preparación del animal

El instituto de investigación donde trabajan los autores está oficialmente autorizado a realizar experimentación animal. Los modelos animales que emplean son manejados de acuerdo con la Directiva del European Community Council. Las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general en cerdos hembras con peso entre 25 a 30 kg, que no habían sido alimentados en las últimas 48 horas. La anestesia fue inducida con 1 mg/kg de propofol y 4 mg de bromuro de pancuronio. Se efectuó intubación endotraqueal y el sueño fue mantenido con isoflurano al 2%. Al final del procedimiento, se administraron sucesivamente dosis letales de propofol y cloruro de potasio.

Procedimiento

Los cerdos fueron colocados en posición supina, Se realizó bajo visión directa una incisión de 2,5 cm, a 4 cm por encima del ombligo. A través de la incisión, se introdujo y aseguró un dispositivo con un único puerto (QuadPort; Advanced Surgical Concept, Bray, Irlanda). Este dispositivo descartable está compuesto por un anillo interno y una plataforma externa, conectados mediante una lámina plástica elástica. Ésta contiene 4 orificios sellados de 15, 10, 10 y 5 mm y 2 válvulas para insuflar. El neumoperitoneo fue establecido y mantenido con dióxido de carbono a una presión máxima de 12 mmHg. El cerdo fue luego colocado en una posición de Trendelenburg invertido. Un separador hepático laparoscópico de 10 mm fue introducido a través de un puerto de 12 mm colocado en el hipocondrio derecho para retraer el lóbulo izquierdo del hígado. Un laparoscopio adicional de 10 mm y ángulo de 30º (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) fue insertado a través de un trócar de 12 mm, en la fosa ilíaca izquierda. Esto permitió una evaluación visual en tiempo real (para la que el cirujano estaba ciego), por parte de un observador externo, de los movimientos y conflictos dentro de la cavidad peritoneal. Todos los procedimientos fueron grabados y reexaminados postoperatoriamente.

Se efectuó una fundoplicatura laxa estandarizada de Nissen con reparación de los pilares. Se definieron los siguientes 4 pasos: (1) disección completa de la unión gastroesofágica y de ambos pilares; (2) división de los vasos cortos gástricos; (3) reparación de los pilares y (4) construcción de la envoltura.

La reaproximación de los pilares se efectuó con 2 puntos separados utilizando hilo trenzado 2/0. El mismo material de sutura fue usado para construir la envoltura fúndica con 3 puntos de sutura. Todas las suturas fueron realizadas intracorporalmente y aseguradas con 5 nudos.

Fundoplicatura estándar mediante CAU usando instrumentos laparoscópicos

El procedimiento estándar fue efectuado en 9 cerdos, bajo control visual, con un laparoscopio de alta definición de 5 mm, 60 cm de longitud y 30º de angulación (Image 1; Karl Storz) colocado a través del dispositivo de puerto único. Se usó un panel fijo de instrumentos curvables (Autosuture, subsidiaria de Covidien, Norwalk, Connecticut) e instrumentos laparoscópicos convencionales.

Fundoplicatura de Nissen mediante CAU usando robótica

El procedimiento robótico fue también realizado en 9 cerdos. El carro robótico fue colocado por arriba del hombro izquierdo del cerdo (Figura 1). Los procedimientos fueron efectuados bajo control visual, con una óptica de 8,5 mm y angulación de 30º (Intuitive Surgical) insertada a través del dispositivo de puerto único. Las herramientas operatorias, instrumentos robotizados de 5 mm (Intuitive Surgical), fueron colocados en 2 de los brazos del sistema robótico.

FIGURA 1: Visión externa de la configuración robótica durante el procedimiento

La misma configuración que se muestra en las Figuras 1 y 2 se usó para todos los procedimientos. El 4º brazo no fue utilizado.

FIGURA 2: Configuración de los 3 brazos del sistema robótico (da Vinci Surgical System)

El control de ambas manos del cirujano fue invertido usando la consola (Figura 3). Esto permitió la manipulación de los instrumentos cruzados con la mano ipsilateral (por ejemplo, la punta del instrumento derecho, conectada al brazo izquierdo del robot, es movida por la mano derecha del cirujano).

FIGURA 3: Comparación de una sutura a través de un acceso único con técnica convencional (A) y robótica (B). Los controles invertidos del sistema robótico permiten al cirujano operar sin cruzar sus manos.

Objetivos finales

Se estudiaron las siguientes 5 mediciones de resultados:

1) El tiempo operatorio global y el tiempo necesario para completar cada paso quirúrgico.

2) Las complicaciones intraoperatorias, tales como una lesión visceral, hemorragia, efracción pleural y mortalidad.

3) El número de conflictos instrumentales, definidos como un contacto físico externo o interno entre los instrumentos, las manos del cirujano o el laparoscopio, que impidieron u obstaculizaron la realización de la tarea planificada. El objetivo final fue evaluado por un observador independiente, usando visión directa y la óptica adicional en la fosa ilíaca izquierda.

4) El número de limpiezas ópticas.

5) El consumo global de dióxido de carbono, lo que refleja indirectamente la extensión del procedimiento y los movimientos de los instrumentos a través del trócar (frecuencia de inserción/extracción).

Análisis estadístico

Los datos fueron recolectados y grabados en una base de datos comercialmente disponible (Excel; Microsoft Corp, Redmond, Washington) para el subsiguiente análisis estadístico, utilizando un programa basado en Linux (R Project, bajo licencia GPL). Los valores son expresados como medias (desvío estándar [DE]). Las variables continuas fueron analizadas utilizando una prueba de t de 2 lados y los resultados fueron considerados estadísticamente significativos con una P < 0,05.