Cirugía bariátrica

Introducción

La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede deteriorar la salud, y los estudios sugieren que, sin intervención, la reversión de la obesidad es infrecuente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) proyectó que, globalmente, en el año 2005, al menos 400 millones de adultos eran obesos y en algunos países, incluyendo el Reino Unido y los Estados Unidos, las tasas de obesidad habían aumentado más del doble en los últimos 25 años. La prevalencia de la obesidad en Inglaterra en las personas mayores de 16 años es del 24%, siendo la prevalencia de la obesidad mórbida del 2,1%. En EEUU, 5,1% de los adultos son obesos mórbidos [1].

En conocido que el número de personas que tienen sobrepeso iguala a la cantidad de los que están mal nutridos a través del planeta [2]. La relación entre la obesidad mórbida y la mortalidad temprana está bien reconocida. Las principales implicancias adversas para la salud de la obesidad están asociadas con la diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad cerebrovascular, desórdenes músculo-esqueléticos, como la osteoartritis, dislipidemia y ciertos cánceres. Más aún, una revisión sistemática reciente halló que por cada 5 puntos de aumento en el índice de masa corporal (IMC) por encima de 25, se asocia un 30% de aumento en la mortalidad global [3]. Otras secuelas importantes para la salud, incluyen la disnea obstructiva del sueño, infertilidad, complicaciones obstétricas y morbilidad psiquiátrica.

El método más común y universal de clasificar la obesidad es por el IMC, calculado como el peso del cuerpo en kilogramos, dividido por la altura en metros cuadrados (kg/m²). En los adultos, es deseable un IMC entre 18,5 y 25. El sobrepeso se define como entre 25 y 30 y la obesidad cuando el IMC es mayor de 30, con obesidad severa (o mórbida) cuando es mayor de 40 (Tabla 1).

TABLA 1: Clasificación de la obesidad basado en el IMC

Los abordajes conservadores para el manejo de la obesidad, tales como dietas, ejercicios y terapia cognitiva conductista producen una pérdida significativa de peso durable en sólo una minoría de pacientes altamente motivados. Drogas como la sibutramina y el orlistat, conducen – en el mejor de los casos – a una modesta pérdida de peso y, adicionalmente, sólo pueden prescribirse por un período corto de tiempo. La cirugía bariátrica es el único tratamiento que produce una pérdida de peso durable a largo plazo [4].

1. Historia de la cirugía bariátrica

El bypass yeyunocólico fue el procedimiento quirúrgico bariátrico original, seguido poco tiempo después por el bypass yeyunoileal. Este abordaje fue introducido en 1954 y consistió en un asa de yeyuno de aproximadamente 35 cm anastomosada a aproximadamente 10 cm del íleon, ya sea de una manera término-terminal o término-lateral, lo que tenía el efecto de saltear la mayoría del intestino delgado. El procedimiento causaba una pérdida sustancial de peso, pero a costa de complicaciones inaceptablemente altas, que incluían insuficiencia hepática con riego de vida, falla renal, enfermedad del complejo inmunitario y deficiencias nutricionales. Fue a causa de ello que el procedimiento del bypass yeyunoileal no fue más realizado.

A fines de la década de 1970 se desarrolló el bypass gástrico y la subsiguiente modificación con anastomosis en Y de Roux. Se encontró que este procedimiento producía una pérdida de peso equivalente que el bypass yeyunoileal, pero con un riesgo mucho menor de complicaciones.

En la actualidad existen 3 categorías amplias de procedimientos bariátricos:

I. Restricción gástrica pura.
II. Restricción gástrica pero con algo de mala absorción (representada por el bypass gástrico en Y de Roux)
III. Restricción gástrica con significativa mala absorción.

Los tratamientos quirúrgicos tienen el objetivo primario de promover la reducción del volumen total de ingesta del paciente y promover una reducción selectiva o total de la absorción del contenido de la ingesta, o ambos. Se considera que la cirugía es exitosa si hay una reducción del peso extra de al menos 50% además del mantenimiento de esa pérdida de peso. Esta revisión se enfoca en los tipos principales de procedimientos quirúrgicos que están en uso actualmente.

2. Indicaciones y contraindicaciones para la cirugía bariátrica

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha publicado guías para el manejo de la obesidad en el adulto [5]. La guía del NICE establece que el tratamiento quirúrgico es beneficioso para las personas con obesidad, si su IMC es > 40, o entre 35 y 40 cuando tienen enfermedad coexistente que pueda mejorar con la pérdida de peso. Todos los tratamientos no quirúrgicos deben haber fracasado para lograr o mantener una pérdida de peso beneficiosa por al menos 6 meses. La cirugía puede ser considerada como una primera línea de tratamiento en pacientes con un IMC > 50.

El NICE no especifica un límite de edad para la cirugía auque el estado general jugará, obviamente, un papel mayor en la selección de los pacientes de edad avanzada. Además de ser considerado lo suficientemente sano como para la anestesia general, la cirugía es apropiada sólo si el paciente recibirá un manejo especializado y es comprometido para un seguimiento a largo plazo. Muchos tipos de cirugía bariátrica requieren suplementos prolongados con vitaminas y hierro y los pacientes tienen a menudo una dieta líquida muy estricta en las semanas inmediatamente posteriores a la cirugía. La estadía hospitalaria es usualmente de 2-7 días para la mayoría de los procedimientos.

Las contraindicaciones para la cirugía bariátrica incluyen: pobre reserva miocárdica, enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas significativa o disfunción respiratoria, no acatamiento al tratamiento médico y desórdenes psicológicos de grado significativo.

3. Procedimientos quirúrgicos bariátricos

La cirugía bariátrica es una intervención quirúrgica mayor con un riesgo significativo de morbilidad temprana y tardía y de mortalidad perioperatoria. Los procedimientos más comúnmente realizados son el bandeo gástrico, el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga y el desvío biliopancreático. La gastroplastia vertical con banda (engrampado del estómago) es raramente realizada, si lo es, debido a su alta tasa de fracaso a largo plazo [6].

3.1. Bandeo gástrico

El banding gástrico, el menos invasivo de los procedimientos puramente restrictivos, limita la ingesta de comida mediante la colocación de un anillo constrictivo que rodea completamente el fondo gástrico. Mientras que las primeras bandas no eran ajustables, las modernas bandas actuales incorporan un balón inflable dentro de su recubrimiento, para permitir el ajuste del estoma y regular la ingesta de alimento. El ajuste se realiza sin necesidad de cirugía, añadiendo o quitando solución salina a través de un puerto subcutáneo. Dado que es un procedimiento restrictivo, el bandeo gástrico evita los problemas asociados con las técnicas malabsortivas y, además, es un procedimiento reversible. Tiene, como cualquier intervención quirúrgica, complicaciones potenciales que pueden requerir revisión o remoción de la banda (Tabla 2).

TABLA 2: Complicaciones del bandeo gástrico

3.2. Bypass gástrico

Los procedimientos de bypass gástrico reseccional y en Y de Roux combinan técnicas de restricción y de mala absorción, creando un pequeño reservorio gástrico y un desvío que evita que el paciente absorba todo lo que ha comido. El procedimiento en Y de Roux consiste en la división del estómago superior para crear un pequeño reservorio (hasta 50 ml) con una desembocadura pequeña (estoma de la gastroenterostomía) al intestino que se fija al reservorio. Esta técnica se utiliza para evitar la gastroenterostomía en asa y el reflujo biliar que puede ocurrir. Es técnicamente factible revertir un bypass gástrico (Tabla 3).

TABLA 3: Complicaciones del bandeo gástrico vertical y del bypass gástrico